許惠敏 張曦 李玉萍 曹海瑋

手足口?。╤and foot and mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，常見(jiàn)柯薩奇病毒A16（CoxsackievirusA16，CA16）型和腸道病毒71（Enterovirus71，EV71）型[1]。重癥病例可引起神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥而危及生命，具有較高的致死，致殘率。該病患兒年齡小，變化快，病情兇險(xiǎn)，臨床處理困難。循環(huán)障礙尤其休克是重癥手足口病治療的難點(diǎn)之一。對(duì)重癥手足口病是否存在心力衰竭以及休克發(fā)生的原因，目前爭(zhēng)議較大，在治療上有較大的盲目性，通過(guò)對(duì)重癥患兒心臟功能的分析，探索重癥手足口病患兒心臟功能狀態(tài)，指導(dǎo)臨床診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 212例重癥患兒，臨床診斷均符合2010年小兒手足口病的重（危重）癥標(biāo)準(zhǔn)[2]。男132例（62.2%），女80例（37.7%）；年齡最小1個(gè)月，最大5歲，發(fā)病年齡≤1歲者29例（13.7%），1～3歲166例（78.3%），≥3歲17例（8.02%）；市區(qū)患兒4例（1.89%），城郊農(nóng)村208例（98.11%）；平均住PICU天數(shù)6 d。正常對(duì)照組80例小兒，均為在筆者所在醫(yī)院體檢排除心肺等疾患的健康體檢者。男46例、女34例，年齡6個(gè)月～4歲，平均2.3歲。

1.2 重癥標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神反應(yīng)差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性遲緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。危重癥標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列情況之一者：（1）頻繁抽搐、昏迷、腦疝。（2）呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰，肺部啰音等。（3）休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)[2]。

1.3 臨床表現(xiàn) 212例重癥手足口病患兒中皮疹212例（100%），發(fā)熱206例（97.2%），驚戰(zhàn)192例（90.6%），口腔皰疹182例（85.8%），嗜睡128例（60.4%），昏迷25例（11.8%），嘔吐158例（74.5% ）， 肢體震顫72例（33.9%），循環(huán)障礙48例（22.6% ），咳嗽28例（13.2%），腹脹15例（7.1%），抽搐4例（1.9%），肺部聞及濕啰音20例（9.4%），肺出血9例（4.2%），其中4例肺出血患兒由外院轉(zhuǎn)入。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L的154例（72.6%），其中中性粒細(xì)胞比例≥70%的68例（32.1%）；C反應(yīng)蛋白≥10 mg/L的68例（32.1%）；腦脊液檢查：212例均檢查腦脊液，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高158例（74.5%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)10～726×106/L，單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)143例；212例均行大便病毒鑒定，其中檢出柯薩奇病毒A16型36例（16.9%）和腸道病毒71型129例（60.8%），其他類型腸道病毒115例（54.2%），均陰性23例（10.8%）；胸部X線提示肺部有明顯滲出32例（15.1%）；心臟彩超示左心射血分?jǐn)?shù)（EF）≤60% 62例（29.2%）；腦電圖異常48例（10.9%）；心電圖出現(xiàn)T波及ST段改變20例（9.4%）；心肌酶CK-MB升高88例（41.5%）；肝功能異常2例（0.9%）；凝血功能異常1例（0.47%）。

1.5 使用儀器及方法 Philips CX50便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，患兒取平臥位，于其胸骨左緣、心尖部、劍下區(qū)等進(jìn)行多角度、多方位探測(cè)，并常規(guī)測(cè)量心腔、大血管內(nèi)徑、心肌厚度，觀察瓣膜活動(dòng)與室壁的運(yùn)動(dòng)情況。在左心長(zhǎng)軸切面上測(cè)量并記錄患兒心臟的右室舒張期內(nèi)徑（RVDd）、右室收縮期內(nèi)徑（RVDs）、左室舒張期內(nèi)徑（LVDd）、左室收縮期內(nèi)徑（LVDs）等、通過(guò)M型超聲獲得射血分?jǐn)?shù)（EF）。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次并取其平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

重癥組與正常組比較，RVDd、RVDs比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），LVDd、LVDs、EF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組心腔大小、心功能的改變（±s）

表1 兩組心腔大小、心功能的改變（±s）

*與正常組比較，P<0.05；**與正常組比較，P<0.01

組別 RVDd（mm） RVDs（mm） LVDd（mm） LVDs（mm） EF（%）重癥組（n=212） 10.46±2.59 10.44±2.98 31.13±2.86* 22.85±4.67** 52.50±16.25**正常組（n=80） 10.50±1.62 11.49±1.76 29.33±2.63 17.52±2.30 72.27±6.32

3 討論

重癥、危重癥手足口病可引起神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥而危及生命，尤其是難以糾正的循環(huán)衰竭、肺水腫、肺出血臨床處理更為困難，個(gè)別患者因心跳驟停死亡。重癥手足口病病理改變處于研究中，對(duì)于重癥手足口病是否存在心力衰竭以及休克發(fā)生的原因，目前爭(zhēng)議較大。Fu等[3]對(duì)91例EV71腦干腦炎患兒進(jìn)行心臟超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)17例存在EF降低，這些患兒年齡中位數(shù)14個(gè)月，17例患兒中15例合并肺水腫，初始左室EF為22%～58%，（37±11）%，隨后復(fù)查EF為16%～34%，（23±6）%，所有患兒均在12 h內(nèi)迅速惡化為低血壓休克并有13例死亡。高子芬等對(duì)5例手足口病死亡患兒（包括臨床上有心肌炎癥狀者）進(jìn)行尸檢，未發(fā)現(xiàn)明顯心肌病變[4]。有人發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖和胸片檢查的24例EV71腦干腦炎死亡病例均有左室功能減退[3]，其中17例合并肺出血。有人認(rèn)為EV71手足口病并發(fā)腦干腦炎常導(dǎo)致患者快速死亡，其原因是急性心源性休克而不是神經(jīng)源性肺水腫[5]。蔡華波等[6]的研究結(jié)果提示重癥手足口患兒心排量明顯降低。本研究對(duì)212例重癥手足口患兒進(jìn)行床旁心臟超聲檢查，并與正常組小兒心臟彩超結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)重癥手足口病患兒出現(xiàn)心功能下降，表現(xiàn)為L(zhǎng)VDd、LVDs上升，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），尤以LVDs改變更為明顯（P<0.01），EF下降，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），右室舒張及收縮期內(nèi)徑改變無(wú)差異性。在212例重癥病例中62例EF≤60%，其中肺水腫32例，循環(huán)障礙48例，肺出血9例。本研究結(jié)果顯示手足口病重癥病例患兒心臟收縮功能、舒張功能均下降，主要表現(xiàn)為左室收縮、舒張功能下降，這種心臟功能的改變，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)循環(huán)障礙及肺水腫、肺出血。根據(jù)本次研究結(jié)果，對(duì)于重癥及危重癥中出現(xiàn)循環(huán)障礙的患兒給予了血管活性藥物米力農(nóng)及硝普鈉，取得了一定了療效。關(guān)于重癥手足口病患兒出現(xiàn)心臟功能改變的原因還在研究中。一般認(rèn)為EV71病毒感染后，腦干損害只要見(jiàn)延髓的腹側(cè)、中間、和尾部，這些部位被認(rèn)為是血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制樞紐或交感抑制機(jī)構(gòu)，破壞后導(dǎo)致交感神經(jīng)活性過(guò)度增高，引起兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放[7-8]。有文獻(xiàn)推測(cè)兒茶酚胺只有一部分釋放到循環(huán)系統(tǒng)中，還有很多聚集在交感神經(jīng)末梢的心肌細(xì)胞內(nèi)，心肌組織中兒茶酚胺增高引起細(xì)胞內(nèi)鈣過(guò)多，導(dǎo)致心肌收縮力降低和心臟功能的損傷[9]。兒茶酚胺釋放增多引起的心肌微循環(huán)障礙導(dǎo)致局部缺血和它的直接毒性作用都可以造成心肌細(xì)胞的損害。另一方面兒茶酚胺增加引起的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，同時(shí)影響到心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的復(fù)極而導(dǎo)致心肌損害和心功能異常。目前的研究未發(fā)現(xiàn)心機(jī)本身病變，劉曉等[10]的研究提示心臟功能損傷與心肌酶升高可能與機(jī)體的交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)，是一種神經(jīng)源性心肌頓抑。根據(jù)我們的研究結(jié)果，重癥手足口病患兒存在心功能下降，推測(cè)重癥手足口病患兒應(yīng)存在神經(jīng)源性心臟損害。根據(jù)本研究結(jié)果，重癥手足口病患兒存在心功能下降，包括心臟收縮功能和舒張功能均有下降。推測(cè)由于心功能下降進(jìn)而出現(xiàn)心源性休克、肺水腫，導(dǎo)致死亡[11-14]。

[1]Li Linlin，He Yaqing，Yang Hong，et al.Genetic Characteristics of Human Enterovirus 71 and Coxsackievirus A16 Circulating from 1999 to 2004 in Shenzhen，People’s Republic of China[J].J Clin Microbiol，2005，43（8）：3835-3839.

[2]手足口病診療指南（2010年版）.衛(wèi)發(fā)電（2010）38號(hào).

[3]Fu Y C，Chi C S，Chiu Y T，et al.Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis[J].Arch Dis Child，2004，89（4）：368-373.

[4]高子芬，陸敏.腸道病毒EV71感染重癥兒童的病理學(xué)特點(diǎn)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2008，24（5）：518-519.

[5]Huang Fang-Ling，Jan Sheng-Ling，Chen Po-Yen，et al.Left Ventricular Dysfunction in Children with Fulminant Enterovirus 71 Infection：An Evaluation of the Clinical Course[J].Clin Infect Dis，2002，34（7）：1020-1024.

[6]蔡華波.監(jiān)測(cè)心排量在重癥手足口病患兒中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2012，14（4）：271-275.

[7]Sedy J，Zicha J，Kunes J，et al.Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development[J].Physiol Res，2008，57（4）：499-506.

[8]Kao S J，Yang F L，Hsu Y H，et al.Mechanism of fulminant pulmonary edema caused by enterovirus 71[J].Clin Infect Dis，2004，38（4）：1784-1788.

[9]王娟，周穎玲.神經(jīng)源性心臟損害的研究現(xiàn)狀[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（23）：2817-2819.

[10]劉曉，夏焙，馮霞，等.EV71手足口病神經(jīng)源性心臟功能不全的實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2010，7（11）：1844-1852.

[11]韓琴，潘穎.重癥手足口病的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（21）：8-9.

[12]宋曉玲，李莎，林艷榮.30例危重癥和死亡手足口病臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（32）：105-107.

[13]李雄，鄭偉華，歐維琳，等.小兒重癥手足口病245例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：116-117.

[14]李彩蘭.70例手足口病的觀察和護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（6）：60-61.