許惠敏 張曦 李玉萍 曹海瑋
手足口?。╤and foot and mouth disease,HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性傳染病,常見(jiàn)柯薩奇病毒A16(CoxsackievirusA16,CA16)型和腸道病毒71(Enterovirus71,EV71)型[1]。重癥病例可引起神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥而危及生命,具有較高的致死,致殘率。該病患兒年齡小,變化快,病情兇險(xiǎn),臨床處理困難。循環(huán)障礙尤其休克是重癥手足口病治療的難點(diǎn)之一。對(duì)重癥手足口病是否存在心力衰竭以及休克發(fā)生的原因,目前爭(zhēng)議較大,在治療上有較大的盲目性,通過(guò)對(duì)重癥患兒心臟功能的分析,探索重癥手足口病患兒心臟功能狀態(tài),指導(dǎo)臨床診斷與治療。
1.1 一般資料 212例重癥患兒,臨床診斷均符合2010年小兒手足口病的重(危重)癥標(biāo)準(zhǔn)[2]。男132例(62.2%),女80例(37.7%);年齡最小1個(gè)月,最大5歲,發(fā)病年齡≤1歲者29例(13.7%),1~3歲166例(78.3%),≥3歲17例(8.02%);市區(qū)患兒4例(1.89%),城郊農(nóng)村208例(98.11%);平均住PICU天數(shù)6 d。正常對(duì)照組80例小兒,均為在筆者所在醫(yī)院體檢排除心肺等疾患的健康體檢者。男46例、女34例,年齡6個(gè)月~4歲,平均2.3歲。
1.2 重癥標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn),如精神反應(yīng)差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動(dòng),肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙;無(wú)力或急性遲緩性麻痹;驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征,腱反射減弱或消失。危重癥標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下列情況之一者:(1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝。(2)呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰,肺部啰音等。(3)休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)[2]。
1.3 臨床表現(xiàn) 212例重癥手足口病患兒中皮疹212例(100%),發(fā)熱206例(97.2%),驚戰(zhàn)192例(90.6%),口腔皰疹182例(85.8%),嗜睡128例(60.4%),昏迷25例(11.8%),嘔吐158例(74.5% ), 肢體震顫72例(33.9%),循環(huán)障礙48例(22.6% ),咳嗽28例(13.2%),腹脹15例(7.1%),抽搐4例(1.9%),肺部聞及濕啰音20例(9.4%),肺出血9例(4.2%),其中4例肺出血患兒由外院轉(zhuǎn)入。
1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L的154例(72.6%),其中中性粒細(xì)胞比例≥70%的68例(32.1%);C反應(yīng)蛋白≥10 mg/L的68例(32.1%);腦脊液檢查:212例均檢查腦脊液,其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高158例(74.5%),白細(xì)胞計(jì)數(shù)10~726×106/L,單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)143例;212例均行大便病毒鑒定,其中檢出柯薩奇病毒A16型36例(16.9%)和腸道病毒71型129例(60.8%),其他類型腸道病毒115例(54.2%),均陰性23例(10.8%);胸部X線提示肺部有明顯滲出32例(15.1%);心臟彩超示左心射血分?jǐn)?shù)(EF)≤60% 62例(29.2%);腦電圖異常48例(10.9%);心電圖出現(xiàn)T波及ST段改變20例(9.4%);心肌酶CK-MB升高88例(41.5%);肝功能異常2例(0.9%);凝血功能異常1例(0.47%)。
1.5 使用儀器及方法 Philips CX50便攜式彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率1~5 MHz,患兒取平臥位,于其胸骨左緣、心尖部、劍下區(qū)等進(jìn)行多角度、多方位探測(cè),并常規(guī)測(cè)量心腔、大血管內(nèi)徑、心肌厚度,觀察瓣膜活動(dòng)與室壁的運(yùn)動(dòng)情況。在左心長(zhǎng)軸切面上測(cè)量并記錄患兒心臟的右室舒張期內(nèi)徑(RVDd)、右室收縮期內(nèi)徑(RVDs)、左室舒張期內(nèi)徑(LVDd)、左室收縮期內(nèi)徑(LVDs)等、通過(guò)M型超聲獲得射血分?jǐn)?shù)(EF)。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次并取其平均值。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
重癥組與正常組比較,RVDd、RVDs比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),LVDd、LVDs、EF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01),見(jiàn)表1。
表1 兩組心腔大小、心功能的改變(±s)
表1 兩組心腔大小、心功能的改變(±s)
*與正常組比較,P<0.05;**與正常組比較,P<0.01
組別 RVDd(mm) RVDs(mm) LVDd(mm) LVDs(mm) EF(%)重癥組(n=212) 10.46±2.59 10.44±2.98 31.13±2.86* 22.85±4.67** 52.50±16.25**正常組(n=80) 10.50±1.62 11.49±1.76 29.33±2.63 17.52±2.30 72.27±6.32
重癥、危重癥手足口病可引起神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥而危及生命,尤其是難以糾正的循環(huán)衰竭、肺水腫、肺出血臨床處理更為困難,個(gè)別患者因心跳驟停死亡。重癥手足口病病理改變處于研究中,對(duì)于重癥手足口病是否存在心力衰竭以及休克發(fā)生的原因,目前爭(zhēng)議較大。Fu等[3]對(duì)91例EV71腦干腦炎患兒進(jìn)行心臟超聲心動(dòng)圖檢查,發(fā)現(xiàn)17例存在EF降低,這些患兒年齡中位數(shù)14個(gè)月,17例患兒中15例合并肺水腫,初始左室EF為22%~58%,(37±11)%,隨后復(fù)查EF為16%~34%,(23±6)%,所有患兒均在12 h內(nèi)迅速惡化為低血壓休克并有13例死亡。高子芬等對(duì)5例手足口病死亡患兒(包括臨床上有心肌炎癥狀者)進(jìn)行尸檢,未發(fā)現(xiàn)明顯心肌病變[4]。有人發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖和胸片檢查的24例EV71腦干腦炎死亡病例均有左室功能減退[3],其中17例合并肺出血。有人認(rèn)為EV71手足口病并發(fā)腦干腦炎常導(dǎo)致患者快速死亡,其原因是急性心源性休克而不是神經(jīng)源性肺水腫[5]。蔡華波等[6]的研究結(jié)果提示重癥手足口患兒心排量明顯降低。本研究對(duì)212例重癥手足口患兒進(jìn)行床旁心臟超聲檢查,并與正常組小兒心臟彩超結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,發(fā)現(xiàn)重癥手足口病患兒出現(xiàn)心功能下降,表現(xiàn)為L(zhǎng)VDd、LVDs上升,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),尤以LVDs改變更為明顯(P<0.01),EF下降,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),右室舒張及收縮期內(nèi)徑改變無(wú)差異性。在212例重癥病例中62例EF≤60%,其中肺水腫32例,循環(huán)障礙48例,肺出血9例。本研究結(jié)果顯示手足口病重癥病例患兒心臟收縮功能、舒張功能均下降,主要表現(xiàn)為左室收縮、舒張功能下降,這種心臟功能的改變,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)循環(huán)障礙及肺水腫、肺出血。根據(jù)本次研究結(jié)果,對(duì)于重癥及危重癥中出現(xiàn)循環(huán)障礙的患兒給予了血管活性藥物米力農(nóng)及硝普鈉,取得了一定了療效。關(guān)于重癥手足口病患兒出現(xiàn)心臟功能改變的原因還在研究中。一般認(rèn)為EV71病毒感染后,腦干損害只要見(jiàn)延髓的腹側(cè)、中間、和尾部,這些部位被認(rèn)為是血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制樞紐或交感抑制機(jī)構(gòu),破壞后導(dǎo)致交感神經(jīng)活性過(guò)度增高,引起兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放[7-8]。有文獻(xiàn)推測(cè)兒茶酚胺只有一部分釋放到循環(huán)系統(tǒng)中,還有很多聚集在交感神經(jīng)末梢的心肌細(xì)胞內(nèi),心肌組織中兒茶酚胺增高引起細(xì)胞內(nèi)鈣過(guò)多,導(dǎo)致心肌收縮力降低和心臟功能的損傷[9]。兒茶酚胺釋放增多引起的心肌微循環(huán)障礙導(dǎo)致局部缺血和它的直接毒性作用都可以造成心肌細(xì)胞的損害。另一方面兒茶酚胺增加引起的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣,同時(shí)影響到心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的復(fù)極而導(dǎo)致心肌損害和心功能異常。目前的研究未發(fā)現(xiàn)心機(jī)本身病變,劉曉等[10]的研究提示心臟功能損傷與心肌酶升高可能與機(jī)體的交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān),是一種神經(jīng)源性心肌頓抑。根據(jù)我們的研究結(jié)果,重癥手足口病患兒存在心功能下降,推測(cè)重癥手足口病患兒應(yīng)存在神經(jīng)源性心臟損害。根據(jù)本研究結(jié)果,重癥手足口病患兒存在心功能下降,包括心臟收縮功能和舒張功能均有下降。推測(cè)由于心功能下降進(jìn)而出現(xiàn)心源性休克、肺水腫,導(dǎo)致死亡[11-14]。
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