吳有華 李楠 朱家庭

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)血栓造成管腔完全或不完全閉塞為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，心率在ACS的發(fā)生、發(fā)展中有著非常重要的作用。近年來研究證實(shí)，心率增快對(duì)健康人、高血壓、穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病、慢性心力衰竭等心血管疾病患者預(yù)后具有重要預(yù)測價(jià)值，是心血管疾病發(fā)病和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[1-4]，我國有關(guān)臨床觀察提示隨心率增快，急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者住院死亡率明顯增加[5-6]。本研究旨在觀察186例NSTE-ACS患者入院時(shí)的心率水平與其短期預(yù)后的關(guān)系，以期為心室率的控制在NSTE-ACS中的作用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2006年1月-2011年1月住院的NSTE-ACS患者186例，入選標(biāo)準(zhǔn)為竇性心律，按入院時(shí)的心室率水平分為三組，A組69例，心率<70次/min，年齡48～76歲，平均（58.32±7.51）歲；B組75例，心率70～89次/min，年齡45～81歲，平均（59.45±6.82）歲；C組42例，心室率≥90次/min，年齡47～76歲，平均（56.45±6.79）歲。三組患者入院后常規(guī)進(jìn)行積極的抗缺血、抗血小板、抗凝、調(diào)脂及冠心病二級(jí)預(yù)防治療，部分病例行PCI治療。

1.2 方法 完善常規(guī)檢查，記錄患者入院時(shí)的心率、性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、血脂水平、尿酸水平、PCI情況、心臟彩超、用藥情況等。比較1年內(nèi)各組患者的再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、心源性死亡等事件例數(shù)有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析三組的臨床資料結(jié)果 三組的性別比例、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、血脂水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在治療方式上、PCI例數(shù)、阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、β受體阻滯劑、他汀類等藥物的應(yīng)用方面比較差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 隨訪期內(nèi)三組患者心血管事件比較 三組患者在隨訪的1年內(nèi)再發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡等心血管事件C組均高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組高于A組（P<0.05），而再發(fā)心絞痛的發(fā)生率三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

續(xù)表1

表2 三組患者隨訪期再發(fā)心血管事件的比較 例（%）

3 討論

本研究顯示，入院時(shí)心室率≥90次/min的患者在隨后的1年內(nèi)再發(fā)急性心急梗死、心力衰竭、心源性死亡率分別為16.70%、31.0%和14.3%，明顯高于心率<70次/min患者的2.90%、11.6%和1.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示NSTE-ACS患者心率加快顯著影響短期預(yù)后。

心率作為機(jī)體的重要生命體征，是臨床上最易獲得的生理參數(shù)，既往的研究提示，心率增快對(duì)心臟產(chǎn)生的不利影響是多方面的，較高的心率水平可致冠脈血流剪切力升高，導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損、相應(yīng)的炎性細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)，從而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊的形成；同時(shí)升高的心率與斑塊不穩(wěn)定密切相關(guān)[7]；另外，心率代表了交感神經(jīng)激活的“窗口”[8]，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活進(jìn)一步加重心肌缺血并加速心室重構(gòu)、心力衰竭；同時(shí)，心率加快又會(huì)增加心肌耗氧、促進(jìn)梗死范圍擴(kuò)大和延展，由此構(gòu)成惡性循環(huán)。NSTE-ACS是臨床上常見的急重癥疾病，死亡率高，其病理基礎(chǔ)是在冠脈不穩(wěn)定斑塊基礎(chǔ)上繼發(fā)以血小板為主的血栓造成管腔不完全閉塞；心率增快加重心肌缺氧，同時(shí)使血管壁剪切力增加，使得血流對(duì)斑塊的沖擊力增加，促使斑塊破裂、誘發(fā)血栓形成而發(fā)生ACS。

有效地控制心室率不僅能控制冠心病患者的癥狀，還能改善預(yù)后[9-10]，本研究提示，入院時(shí)的心室率在判斷NSTEACS短期預(yù)后上有一定的應(yīng)用價(jià)值，因此，NSTE-ACS患者入院后應(yīng)盡早開始控制心室率，抑制心室重構(gòu)、降低心衰和減少心源性猝死的發(fā)生。

本研究提示了心室率與NSTE-ACS患者短期預(yù)后的關(guān)系，但未對(duì)其具體機(jī)制進(jìn)一步闡明，且心室率控制在什么樣的目標(biāo)最好還有待進(jìn)一步研究，有證據(jù)表明，心室率并非越慢越好，心室率過慢反而增加心血管疾病的發(fā)病率及病死率，心室率與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈J型曲線[11-12]。因此，對(duì)心室率的控制程度及具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

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