陳幼華 羅晉卿

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的新生兒由于先天發(fā)育不全、早產(chǎn)、低體重、臍/中心靜脈插管及呼吸機(jī)等侵入性操作及廣譜抗生素的使用等危險(xiǎn)因素，醫(yī)院感染發(fā)生率較高。研究顯示NICU的醫(yī)院感染率在6%～40%之間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通新生兒病房和兒科病房，出生體重低的新生兒尤其易感[1]。為了更準(zhǔn)確監(jiān)測NICU新生兒的醫(yī)院感染情況，筆者按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》進(jìn)行NICU醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 監(jiān)測對(duì)象包括2011年3月1日-2012年2月29日入住廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的所有新生兒。

1.2 監(jiān)測方法 制定目標(biāo)監(jiān)測方案；設(shè)計(jì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染病例調(diào)查表、NICU患者日志、病情危險(xiǎn)程度評(píng)估表、月報(bào)表；醫(yī)院感染專人進(jìn)行前瞻性監(jiān)測，且將所有研究對(duì)象按體重分為4組：≤1 000 g、～1 500 g、～2 500 g、>2 500 g組，并隨訪至患兒轉(zhuǎn)出后48 h。監(jiān)測期間每天填寫NICU患者日志，日志收集的資料包括：監(jiān)測時(shí)間、不同體重組別進(jìn)入NICU室的新患者數(shù)、在NICU室的日患者數(shù)、當(dāng)日置臍導(dǎo)管和（或）中心血管導(dǎo)管患者數(shù)和使用呼吸機(jī)的患者數(shù)，每周對(duì)患者的病情危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估。每月對(duì)日志資料進(jìn)行總結(jié)，填寫；每季度對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行分析、反饋。針對(duì)存在問題，提出改進(jìn)措施。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001年試用版），對(duì)住進(jìn)NICU 48 h后發(fā)生的感染填寫新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染病例調(diào)查表，并同時(shí)登記在監(jiān)測日志上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染率的比較依據(jù)ICU患者病情平均嚴(yán)重程度（AverageSeverityofIllnessScore，ASIS）調(diào)整法：平均病情嚴(yán)重程度（ASIS）（分）=每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值該月ICU患者總數(shù)該周ICU患者總數(shù)。調(diào)整率=ICU感染率調(diào)整率ASIS。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況 2011年3月1日-2012年2月29日入住NICU新生兒444人，發(fā)生醫(yī)院感染27例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為6.08%，日感染調(diào)整率為4.28‰。其中胎齡≥37周273人，發(fā)生醫(yī)院感染11例，感染率4.03%；胎齡<37周171人發(fā)生醫(yī)院感染16例，感染率9.36%；兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.58，P<0.05）。不同體重醫(yī)院感染率以體重～1500 g組最高，為12.82%；其次為～2500 g組是8.70%，>2500 g組為4.24%，不同體重組別醫(yī)院感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.28，P<0.01），見表1。

2.2 感染部位 感染部位前3位為下呼吸道占48.15%、皮膚軟組織和口腔14.81%。各部位感染構(gòu)成見表3。

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）5例次，呼吸機(jī)共計(jì)使用天數(shù)73 d，VAP感染率為26.32%，日感染調(diào)整率為20.82‰，不同體重組別VAP感染率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.08，P>0.05），見表2。

2.4 感染病例的病原體 感染病例中送檢11份標(biāo)本，陽性8株；陽性率為72.73%，G-桿菌占62.5%，G+球菌占25.0%，真菌占12.5%。其中5株為痰標(biāo)本：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌真菌各1株，化膿性鏈球菌、鏈球菌各1株來自皮膚膿液，其它鏈球菌1株來自上呼吸道。見表3，整個(gè)監(jiān)測周期都沒有臍/中心靜脈插管，故沒有發(fā)生血管相關(guān)性感染。

表1 新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染病例監(jiān)測匯總

表2 新生兒監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測匯總

表3 醫(yī)院感染部位構(gòu)成、標(biāo)本送檢情況

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，新生兒特別是早產(chǎn)兒及患病嬰兒的存活率大大提高，但由于新生兒免疫功能不成熟，抗微生物能力差， 接受侵襲性操作機(jī)會(huì)多。這些因素導(dǎo)致新生兒、尤其NICU中有特別高的醫(yī)院感染。本研究的監(jiān)測結(jié)果顯示：NICU醫(yī)院感染例次發(fā)病率為6.08%，感染率高于醫(yī)院常規(guī)全面監(jiān)測資料（2009-2010年的感染率分別為3.23%、3.09%），也高于國內(nèi)石計(jì)朋報(bào)道的5.36%[3]、更明顯高于廣西李朝寧等報(bào)導(dǎo)的1.07%[4]；與田澤芳等[5]的報(bào)導(dǎo)基本一致。這可能是由于監(jiān)測方法的不同造成的。單純開展醫(yī)院感染的全面綜合性監(jiān)測易漏診、漏報(bào)。而在采取目標(biāo)性監(jiān)測時(shí)，監(jiān)測精力集中于高危患者和重要問題，因而使感染監(jiān)測資料更準(zhǔn)確。

本研究顯示，胎齡<37周新生兒醫(yī)院感染率（9.36%）明顯高于胎齡≥37周新生兒醫(yī)院感染率（4.03%，）（字2=4.58，P<0.05）；出生體重為～1500 g的新生兒醫(yī)院感染率（12.82%）明顯高于出生體重為～2500 g和>2500 g 的新生兒醫(yī)院感染率（8.70%和 4.24%）（字2=9.28，P<0.01）；與國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道一致[3，6]，表明胎齡越低、出生體重越低醫(yī)院感染發(fā)生率越高。本研究顯示呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率高達(dá)26.32%，表明侵入性操作使感染機(jī)會(huì)增加，一些侵入性的操作如吸痰、氣管插管等使呼吸道黏膜受損，防御機(jī)能下降，增加呼吸道感染機(jī)會(huì)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]有侵入性操作的患兒感染率高于無侵入性操作的患兒。

不少的報(bào)道顯示，醫(yī)院感染部位以呼吸道為主占30%～50%[5-6]，本研究結(jié)果為，呼吸道感染48.15%，占首位，其次為皮膚軟組織和口腔。這與新生兒免疫特點(diǎn)有關(guān)，新生兒缺乏分泌型IgA，不能阻止病原體在黏膜上黏附、聚集，故易發(fā)生呼吸道感染。另一方面新生兒皮膚細(xì)嫩，角質(zhì)層發(fā)育不全，局部防御機(jī)制差，易擦傷而致皮膚病原菌感染，且皮膚中水分含量較多，pH值較高， 有利于病原菌的生長。特別是早產(chǎn)兒、低體重兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力差，體溫低， 一般需在暖箱保暖，箱內(nèi)溫度更有利于病原菌生長繁殖。因此，提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度、常規(guī)做好穿刺部位的消毒以及新生兒的皮膚黏膜護(hù)理等非常重要。

本次研究結(jié)果還顯示：感染的病原菌以革蘭陽性球菌占首位為62.5%，革蘭陰性桿菌25.0%，真菌12.5%。與國內(nèi)和廣西相關(guān)報(bào)道一致[3-5]，這些病原菌的特點(diǎn)以條件致病菌為主，細(xì)菌在機(jī)體免疫力低下時(shí)可致病。提示提高新生兒自身免疫力是預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生的一個(gè)重要方面。在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生對(duì)痰培養(yǎng)以外的標(biāo)本培養(yǎng)不夠重視，有可能因?yàn)闃?biāo)本送檢量及抗菌藥物的使用而造成一部分感染的漏檢漏診。應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生送細(xì)菌培養(yǎng)的觀念。

抗菌藥物使用不合理易導(dǎo)致菌群失調(diào)，各種條件致病菌得以生長繁殖并致病，增加了細(xì)菌耐藥性，同時(shí)易導(dǎo)致二重感染[6]。本研究發(fā)生4例鵝口瘡均使用抗菌藥物>7 d。故應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物用藥指證，限制病區(qū)內(nèi)同時(shí)使用多種抗菌藥物。

綜上所述，小胎齡、低出生體重新生兒是NICU病區(qū)中醫(yī)院感染最易感人群，有創(chuàng)性操作是醫(yī)院感染最危險(xiǎn)誘因，通過控制抗菌藥物濫用可減少耐藥菌的產(chǎn)生，在病房內(nèi)強(qiáng)調(diào)洗手、提高清潔人員消毒技能等措生，在病房內(nèi)強(qiáng)調(diào)洗手、提高清潔人員消毒技能等措施可減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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