陳幼華 羅晉卿

新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的新生兒由于先天發(fā)育不全、早產(chǎn)、低體重、臍/中心靜脈插管及呼吸機等侵入性操作及廣譜抗生素的使用等危險因素，醫(yī)院感染發(fā)生率較高。研究顯示NICU的醫(yī)院感染率在6%～40%之間，遠遠高于普通新生兒病房和兒科病房，出生體重低的新生兒尤其易感[1]。為了更準確監(jiān)測NICU新生兒的醫(yī)院感染情況，筆者按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》進行NICU醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 監(jiān)測對象包括2011年3月1日-2012年2月29日入住廣西梧州市紅十字會醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的所有新生兒。

1.2 監(jiān)測方法 制定目標監(jiān)測方案；設計新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染病例調查表、NICU患者日志、病情危險程度評估表、月報表；醫(yī)院感染專人進行前瞻性監(jiān)測，且將所有研究對象按體重分為4組：≤1 000 g、～1 500 g、～2 500 g、>2 500 g組，并隨訪至患兒轉出后48 h。監(jiān)測期間每天填寫NICU患者日志，日志收集的資料包括：監(jiān)測時間、不同體重組別進入NICU室的新患者數(shù)、在NICU室的日患者數(shù)、當日置臍導管和（或）中心血管導管患者數(shù)和使用呼吸機的患者數(shù)，每周對患者的病情危險程度進行評估。每月對日志資料進行總結，填寫；每季度對監(jiān)測資料進行分析、反饋。針對存在問題，提出改進措施。

1.3 診斷標準 醫(yī)院感染診斷標準按照衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標準》（2001年試用版），對住進NICU 48 h后發(fā)生的感染填寫新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染病例調查表，并同時登記在監(jiān)測日志上。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。感染率的比較依據(jù)ICU患者病情平均嚴重程度（AverageSeverityofIllnessScore，ASIS）調整法：平均病情嚴重程度（ASIS）（分）=每周根據(jù)臨床病情分類標準評定的患者總分值該月ICU患者總數(shù)該周ICU患者總數(shù)。調整率=ICU感染率調整率ASIS。

2 結果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況 2011年3月1日-2012年2月29日入住NICU新生兒444人，發(fā)生醫(yī)院感染27例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為6.08%，日感染調整率為4.28‰。其中胎齡≥37周273人，發(fā)生醫(yī)院感染11例，感染率4.03%；胎齡<37周171人發(fā)生醫(yī)院感染16例，感染率9.36%；兩者差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.58，P<0.05）。不同體重醫(yī)院感染率以體重～1500 g組最高，為12.82%；其次為～2500 g組是8.70%，>2500 g組為4.24%，不同體重組別醫(yī)院感染差異有統(tǒng)計學意義（字2=9.28，P<0.01），見表1。

2.2 感染部位 感染部位前3位為下呼吸道占48.15%、皮膚軟組織和口腔14.81%。各部位感染構成見表3。

2.3 呼吸機相關性肺炎 發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP）5例次，呼吸機共計使用天數(shù)73 d，VAP感染率為26.32%，日感染調整率為20.82‰，不同體重組別VAP感染率的差異無統(tǒng)計學意義（字2=4.08，P>0.05），見表2。

2.4 感染病例的病原體 感染病例中送檢11份標本，陽性8株；陽性率為72.73%，G-桿菌占62.5%，G+球菌占25.0%，真菌占12.5%。其中5株為痰標本：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌真菌各1株，化膿性鏈球菌、鏈球菌各1株來自皮膚膿液，其它鏈球菌1株來自上呼吸道。見表3，整個監(jiān)測周期都沒有臍/中心靜脈插管，故沒有發(fā)生血管相關性感染。

表1 新生兒監(jiān)護室醫(yī)院感染病例監(jiān)測匯總

表2 新生兒監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎監(jiān)測匯總

表3 醫(yī)院感染部位構成、標本送檢情況

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，新生兒特別是早產(chǎn)兒及患病嬰兒的存活率大大提高，但由于新生兒免疫功能不成熟，抗微生物能力差， 接受侵襲性操作機會多。這些因素導致新生兒、尤其NICU中有特別高的醫(yī)院感染。本研究的監(jiān)測結果顯示：NICU醫(yī)院感染例次發(fā)病率為6.08%，感染率高于醫(yī)院常規(guī)全面監(jiān)測資料（2009-2010年的感染率分別為3.23%、3.09%），也高于國內石計朋報道的5.36%[3]、更明顯高于廣西李朝寧等報導的1.07%[4]；與田澤芳等[5]的報導基本一致。這可能是由于監(jiān)測方法的不同造成的。單純開展醫(yī)院感染的全面綜合性監(jiān)測易漏診、漏報。而在采取目標性監(jiān)測時，監(jiān)測精力集中于高危患者和重要問題，因而使感染監(jiān)測資料更準確。

本研究顯示，胎齡<37周新生兒醫(yī)院感染率（9.36%）明顯高于胎齡≥37周新生兒醫(yī)院感染率（4.03%，）（字2=4.58，P<0.05）；出生體重為～1500 g的新生兒醫(yī)院感染率（12.82%）明顯高于出生體重為～2500 g和>2500 g 的新生兒醫(yī)院感染率（8.70%和 4.24%）（字2=9.28，P<0.01）；與國內相關研究報道一致[3，6]，表明胎齡越低、出生體重越低醫(yī)院感染發(fā)生率越高。本研究顯示呼吸機相關性肺炎感染率高達26.32%，表明侵入性操作使感染機會增加，一些侵入性的操作如吸痰、氣管插管等使呼吸道黏膜受損，防御機能下降，增加呼吸道感染機會[8]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]有侵入性操作的患兒感染率高于無侵入性操作的患兒。

不少的報道顯示，醫(yī)院感染部位以呼吸道為主占30%～50%[5-6]，本研究結果為，呼吸道感染48.15%，占首位，其次為皮膚軟組織和口腔。這與新生兒免疫特點有關，新生兒缺乏分泌型IgA，不能阻止病原體在黏膜上黏附、聚集，故易發(fā)生呼吸道感染。另一方面新生兒皮膚細嫩，角質層發(fā)育不全，局部防御機制差，易擦傷而致皮膚病原菌感染，且皮膚中水分含量較多，pH值較高， 有利于病原菌的生長。特別是早產(chǎn)兒、低體重兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對外界環(huán)境適應能力差，體溫低， 一般需在暖箱保暖，箱內溫度更有利于病原菌生長繁殖。因此，提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性，嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度、常規(guī)做好穿刺部位的消毒以及新生兒的皮膚黏膜護理等非常重要。

本次研究結果還顯示：感染的病原菌以革蘭陽性球菌占首位為62.5%，革蘭陰性桿菌25.0%，真菌12.5%。與國內和廣西相關報道一致[3-5]，這些病原菌的特點以條件致病菌為主，細菌在機體免疫力低下時可致病。提示提高新生兒自身免疫力是預防醫(yī)院感染發(fā)生的一個重要方面。在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生對痰培養(yǎng)以外的標本培養(yǎng)不夠重視，有可能因為標本送檢量及抗菌藥物的使用而造成一部分感染的漏檢漏診。應加強臨床醫(yī)生送細菌培養(yǎng)的觀念。

抗菌藥物使用不合理易導致菌群失調，各種條件致病菌得以生長繁殖并致病，增加了細菌耐藥性，同時易導致二重感染[6]。本研究發(fā)生4例鵝口瘡均使用抗菌藥物>7 d。故應嚴格掌握抗菌藥物用藥指證，限制病區(qū)內同時使用多種抗菌藥物。

綜上所述，小胎齡、低出生體重新生兒是NICU病區(qū)中醫(yī)院感染最易感人群，有創(chuàng)性操作是醫(yī)院感染最危險誘因，通過控制抗菌藥物濫用可減少耐藥菌的產(chǎn)生，在病房內強調洗手、提高清潔人員消毒技能等措生，在病房內強調洗手、提高清潔人員消毒技能等措施可減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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