劉淑麗

功能失調性子宮出血（功血）、子宮腺肌癥、子宮黏膜下肌瘤是婦科常見良性子宮異常出血疾病，約占婦科疾病10%，臨床特點是月經周期紊亂，經量增多，甚至大量出血，造成不同程度貧血或繼發(fā)感染，嚴重影響患者健康。以往多采用激素藥物或手術治療，但均有一定的利弊，如何提高療效和微創(chuàng)化成為普遍關注的問題。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)已成為術科的主導，近年來宮腔鏡已經在婦科領域發(fā)展成熟，已廣泛應用于治療子宮內膜疾病，宮腔鏡電切術作為治療手段，具有手術創(chuàng)傷小，影響小，手術時間短，恢復快，比傳統(tǒng)手術安全等優(yōu)點。本文對宮腔鏡子宮內膜切除術與傳統(tǒng)術式切除子宮對生殖內分泌的影響進行觀察比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年1-12月，筆者所在醫(yī)院收治的良性子宮異常出血要求手術治療的45歲以下患者96例，其中功能性出血72例，子宮腺肌癥24例；隨機分成兩組，做宮腔鏡組51例，子宮次全切除組45例，參加測試者在術前及術后均未給予激素替代治療。兩組平均年齡分別為39.1歲、40.3歲，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。宮腔鏡子宮內膜切除術治療子宮異常出血納入條件（治療指征）：30歲以上無生育要求，子宮良性病變診斷明確，月經評分（PBAC 10）>100（出血量>80～100 ml），或合并痛經，出現(xiàn)缺鐵性貧血，經診刮病理學證實的內膜良性增生性病變（無細胞異型），經反復激素類等藥物治療效果不佳者。

1.2 方法 兩組患者均于術前最近一次月經干凈后3 d檢測LH、FSH、PRL、E2、P、T作為對照。術后6個月再次檢測相同指標做對比研究。抽血時間均選擇上午空腹；實驗室檢查應用日立檢測儀，采用日本Olympus公司生產的HYF-F纖維型宮腔等離子電切鏡。術前晚，宮頸放置16號導尿管及米索前列醇600 mg納后穹隆以擴張宮頸。采用單次或連續(xù)硬膜外麻醉。灌流液采用生理鹽水，流速220～240 ml/min，膨宮壓力為100～120 mm Hg[4]。取膀胱截石位，擴張宮頸至9.5～10號，放置電切鏡觀察宮腔病變。子宮內膜切除術：進鏡觀察后按宮底、宮角、前后壁、兩側壁，自上而下，由內向外的順序切割子宮內膜，終止在內口水平或內口上方0.5 cm處，切割深度達子宮淺肌層3 mm，兩側宮角輸卵管開口處用滾球電凝[1]。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用PEMS 3.1軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

宮腔鏡子宮內膜切除術后FSH、LH無明顯升高，E2水平無明顯下降，子宮次全切除術后FSH、LH均升高，E2水平均下降，與宮腔鏡組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術前6項生殖激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。兩組術后6個月6項生殖激素水平比較見表2。

表1 兩組術前6項生殖激素水平

表2 兩組術后6個月6項生殖激素水平

3 討論

宮腔鏡子宮內膜切除術后6個月6項生殖激素水平與術前比較，F(xiàn)SH、LH稍升高，E2、P、T較術前稍下降；但是差異均無統(tǒng)計學意義，因為此手術不僅保留了子宮，還能很好的保留子宮及卵巢的正常血供不受破壞，而子宮是分泌女性激素的主要器官。子宮次全切除術組FSH、LH較術前明顯升高，E2檢驗值明顯下降，與宮腔鏡組比較也有顯著性差異。可見宮腔鏡下子宮內膜切除術及傳統(tǒng)的子宮次全切除術對女性生殖激素均有影響，只是宮腔鏡下手術影響更小一些。但是子宮全切或次全切術仍是根治子宮疾病的主要手段[8]。

子宮內分泌功能及子宮切除對女性的影響越來越受到人們的重視，國內對此方面的報道不多[5]。卵巢的血供主要有卵巢動脈和子宮動脈的卵巢支，分別從卵巢門及輸卵管系膜進入卵巢，營養(yǎng)卵泡及黃體，使其發(fā)育成熟并產生生殖激素，再由同名靜脈送出；而子宮動脈卵巢支供血占卵巢供給的50%～70%，切除子宮后血供明顯減少，使卵巢功能減退，影響激素的產生。宮腔鏡手術不用切除大部分的子宮，不用切斷子宮動脈，也不用切斷卵巢動脈，還能很好的保護回流通路，能很好的保留卵巢的血供，及正常分泌功能[6]。

子宮不僅是一個受激素作用的靶器官，也是一個功能復雜的內分泌器官。子宮的內分泌功能主要由子宮內膜細胞產生。內膜細胞由腺上皮細胞及間質細胞組成，兩類細胞均具有復雜的內分泌功能。子宮本身有分泌激素、酶類、功能蛋白和免疫因子；子宮上還有大量雌、孕激素受體，尤其是子宮內膜，而且其分布呈倒金字塔型，受體由上至下逐漸減少，宮頸最少，約20%；這些細胞受體在激素和細胞間起生物化學鍵的重要作用。所以子宮在生殖激素的內分泌調節(jié)中也起著關鍵的作用[2]。研究手術后內分泌的影響，其原理是生殖激素的主要受體靶器官子宮的改變，打亂了激素的作用周期，使受體與激素的關系失去平衡，無法保持完整的生理內分泌軸功能。宮腔鏡手術切除了絕大部分的子宮內膜，也就是受體分布最多的器官組織，所以FSH、LH有所升高，而E2、P、T稍下降。傳統(tǒng)的子宮次全切除術后，基本切除了整個子宮，僅剩下受體分布較少的宮頸，故對生殖激素的影響更大?？梢妼m腔鏡不僅能達到控制出血，替代子宮切除術治療良性子宮異常出血的一種安全、有效的手段，對女性生殖激素的影響相對小，減少女性更年期癥狀的出現(xiàn)。子宮內膜切除術對子宮的內分泌功能影響小，手術時間短，不會破壞盆腔底部的結構，還幸免了子宮切除、開腹等并發(fā)癥，手術費用較子宮切除低。因此，患者痛苦影響小、康復及恢復工作快，能保持身體結構完整性，患者也不會有什么心理負擔。治療出血總有效約95%（隨訪6個月，出血2例，經量較前有所減少）。治療痛經有效率約85%（術前痛經14例，治愈7例，好轉5例）。亦避免藥物治療功血病情易反復、服藥時間長、有效率較低、患者依從性低等缺點。

近年來，一些非宮腔鏡治療月經過多的新微創(chuàng)方法問世，這些方法包括射頻熱能去除子宮內膜、微波、雙極電切、熱球法、冰凍子宮內膜去除、光電動力治療、宮腔內銫放射治療、激光能量產生間質高熱治療連續(xù)熱生理鹽水灌注等，已做的小量研究提示，這些方法與傳統(tǒng)的宮腔鏡下子宮內膜切除術的結果是相同的[3]。通過宮腔鏡子宮內膜切除術與子宮次全切除術對女性生殖內分泌的近期比較研究，子宮內膜切除術能很好地解決患者子宮異常出血的問題，創(chuàng)傷小，影響小，恢復快，有效率高，滿意率高，值得同行們進一步研究推廣。

雖然宮腔鏡技術已經發(fā)展成熟，宮腔鏡手術以其微創(chuàng)傷、能夠保留子宮腔正常解剖等優(yōu)點，已經成為治療子宮異常出血標準術式，也被普遍接受。但是由于診斷不及時、操作不熟練等，也可能會出現(xiàn)較嚴重的并非癥。段華（首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院）等總結的其醫(yī)院1993-2004年宮腔鏡的手術并發(fā)癥發(fā)生及預防措施[10]。并發(fā)癥主要有子宮穿孔或不全穿孔、術中大出血（出血量>500 ml）、灌流液過量吸收綜合征（ fluid-overload syndrome，F(xiàn)OS）、輸卵管絕育-子宮內膜去除術后綜合征（PASS）、宮腔粘連、空氣栓塞等。所以對于宮腔鏡手術的并發(fā)癥要時刻警惕。（1）對于復雜的宮腔鏡操作，提倡在腹腔鏡監(jiān)護下進行，避免對子宮肌壁破壞過深，對寬蒂或壁間內突肌瘤應切割至與周圍肌壁平齊，對埋在肌壁間的瘤體，可先用縮宮素使子宮收縮將瘤體擠入宮腔內再行切割，切忌用作用電極在肌壁間“掏挖式”切割瘤體；子宮內膜切除時，應避免對子宮肌層重復切割[9]。（2）現(xiàn)在由于等離子電切的誕生，可以用生理鹽水作為灌洗液，F(xiàn)OS已經很少發(fā)生；但是也應該嚴格控制灌流壓力及灌流量，控制手術時間。（3）避免頭低臀高體位，避免空氣經灌流管進入宮腔。目前治療良性子宮異常出血的術式多種多樣，而子宮切除術式亦多種多樣，其目的都是在治療疾病的同時最大限度的減少創(chuàng)傷。目前宮腔鏡已經是一種大多數(shù)醫(yī)生容易掌握、并發(fā)癥少、手術時間短于傳統(tǒng)手術方式的微創(chuàng)傷子治療方式。

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