林寶東

隨著生活水平的提高，人均壽命相對(duì)延長(zhǎng)，老年患者逐漸增多，再加上老年患者對(duì)疾病的重視程度越來越高，前列腺增生癥在泌尿外科所占的比例也有所增加[1]。過去認(rèn)為前列腺電切術(shù)（TURP）是治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但是隨著醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，近年來等離子前列腺切除術(shù)（PKRP）以及等離子前列腺剜除術(shù)（PKEP）等多種方法隨之興起，特別是等離子前列腺剜除術(shù)具有術(shù)中出血少、不易穿孔、腺體切除徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受[3]。但是由于病例選擇及方法、技巧掌握不當(dāng)?shù)仍?，其術(shù)后尿失禁的發(fā)生率明顯較電切術(shù)高。筆者對(duì)本院2009年8月-2012年7月收治的前列腺增生癥患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率、恢復(fù)情況、恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月-2012年7月本院收治的前列腺增生癥患者213例，術(shù)前均做膀胱鏡檢及膀胱測(cè)壓，排除神經(jīng)源性膀胱、膀胱過度活動(dòng)癥等逼尿肌功能失常的疾病及膀胱頸部硬化等可做順行電切而不適宜做經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的病例，其余病例隨機(jī)分成兩組，順行電切組121例，剜除組92例（另外有8例因前列腺較小或纖維化較嚴(yán)重不適宜做剜除而改做順行性電切）。所有患者均有不同程度的下尿路梗阻癥狀。出現(xiàn)1次及以上急性尿潴留者89例；合并高血壓病49例，合并心臟疾病16例，合并慢支、肺氣腫8例，合并腹股溝疝2例，合并糖尿病18例。兩組各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

IPSS評(píng)分（分）順行電切組（n=121） 69±15.3 61±20.6 305±213 23±5.4剜除組（n=92） 68±14.5 62±19.4 316±205 22±4.2組別 年齡（歲）體積（ml）殘余尿量（ml）

1.2 方法 同一操作者，采用奧林巴斯等離子電切設(shè)備，均用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉，截石位下操作，均不做常規(guī)膀胱造瘺，采用生理鹽水作為沖洗液；電切功率290～310 W，電凝100～110 W。

順行電切（PKRP）組以精阜為標(biāo)志，于膀胱頸部6點(diǎn)處至精阜切出標(biāo)志溝，深度至包膜，再?gòu)?點(diǎn)至12點(diǎn)逆時(shí)針方向切除左葉，從6點(diǎn)至12點(diǎn)順時(shí)針方向切除右12點(diǎn)處的腺體，然后作前列腺尖部的修整；最后吸出膀胱內(nèi)組織碎屑并妥善止血[4]。

剜除術(shù)（PKEP）組先于精阜近端點(diǎn)觸式切開黏膜至可見到光滑白亮并有清晰血管走行的外科包膜后，用電切鏡鞘將前列腺中葉掀起并鈍性剝離至膀胱頸處，邊剝離邊電凝止血，遇到纖維條索用電切環(huán)切斷，再沿此平面用同樣方法向兩側(cè)依次剝離左、右側(cè)葉，但是4點(diǎn)或8點(diǎn)鐘位膀胱頸附近暫時(shí)不予完全剝離，以免腺體整個(gè)滑入膀胱。剝離成功后從12點(diǎn)鐘位開始用電切方法收獲性切除整個(gè)前列腺，最后吸出膀胱內(nèi)組織碎屑并妥善止血。

兩組術(shù)后均留置F22硅膠三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗至術(shù)后1～2 d，直至沖洗液清亮。術(shù)后5 d拔除導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管前常規(guī)向膀胱注入滅滴靈注射液約200 ml，或患者有較強(qiáng)烈尿意，拔除尿管后囑患者馬上小便[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者拔除導(dǎo)尿管后是否出現(xiàn)尿失禁，尿失禁的程度，以及通過自身盆底肌肉收縮訓(xùn)練及應(yīng)用黃酮哌酯等藥物治療后恢復(fù)情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者拔除導(dǎo)尿管后立即排空膀胱以后，只要患者出現(xiàn)1次或以上尿液不自覺流出或未進(jìn)入廁所尿液已從尿道口流出，即視為存在尿失禁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組尿失禁發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是均未出現(xiàn)永久性尿失禁。見表2。

表2 術(shù)后兩組尿失禁出現(xiàn)情況比較 例

3 討論

自1932年Mc Carthy發(fā)展出內(nèi)視鏡電切刀，及電切設(shè)備的不斷改進(jìn)，近20年來前列腺電切被視為治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來等離子電切的出現(xiàn)，可用生理鹽水作為沖洗液，不但大大減少TUR綜合征的發(fā)生，適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間使腺體切除更加徹底。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)更比順行切除具有出血少、不易穿孔、腺體切除徹底、并發(fā)癥少、適用范圍廣等特點(diǎn)。但是因?yàn)榻?jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)近2、3年來才被廣泛認(rèn)識(shí)并接受，尿失禁的發(fā)生率明顯比順行切除要高。筆者認(rèn)為原因主要有以下幾方面：（1）剝離時(shí)過度撬壓腺體：剝離時(shí)為了使腺體與外科包膜分離往往需要以括約肌為支點(diǎn)，向反方向撬壓腺體，過多的撬壓或撬壓力量過大，會(huì)使括約肌疲勞甚至出現(xiàn)部分肌纖維斷裂。（2）剜除后膜部尿道過寬敞：有些腺體較大的患者尖部生長(zhǎng)已經(jīng)超出了括約肌及水平，腺體已經(jīng)明顯將括約肌向外擠壓、變長(zhǎng)，將腺體完全剜除后膜部相對(duì)寬敞，括約肌無法在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常長(zhǎng)度而發(fā)揮控尿功能。（3）剝離尖部時(shí)過多的電凝甚至電切刺激括約?。簞冸x尖部時(shí)空間較小、不易剝離，還有開始時(shí)找不到正確前列腺包膜平面而造成出血較多都會(huì)導(dǎo)致對(duì)尖部的過多電刺激[6]。（4）剜除術(shù)后功能性尿道較傳統(tǒng)順行切除術(shù)短。（5）過多的修整前列腺尖部尿道黏膜[7]。（6）剝離尖部時(shí)把內(nèi)括約肌一并剜除。

因此，做經(jīng)尿道等離子前列腺剜除時(shí)為了避免術(shù)后尿失禁的發(fā)生，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）剝離時(shí)盡量通過旋轉(zhuǎn)鏡鞘的方法來完成剝離，不要過多撬壓；（2）尖部的輕微滲血，及尿道黏膜出血大多可通過術(shù)后牽拉尿管止血，不用過多電凝；（3）切除尖部時(shí)可將腺體稍向上推，盡量避免刺激括約??；（4）選擇腺體大小適中的病例進(jìn)行剜除，太小難以剜除，而腺體太大的病例為了避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)可選擇一側(cè)葉切除[8]；（5）如前列腺過大，明顯超過內(nèi)括約肌，尖部做適當(dāng)切除即可，盡量不要全部剜除[9]。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)作為一種新的術(shù)式，雖然尿失禁的發(fā)生率較傳統(tǒng)的順行性電切高，但是通過功能鍛煉，均能恢復(fù)，沒有永久性尿失禁的發(fā)生。因其具有出血少、不易穿孔、腺體切除徹底、并發(fā)癥少、適用范圍廣等特點(diǎn)，仍然是一種值得推廣的技術(shù)，王忠臣等[10]主張鈥激光剜除術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管也取等良好的手術(shù)效果。

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