焦慧娟
腦卒中是一種多發(fā)病,可合并吞咽障礙等多種并發(fā)癥,卒中后吞咽障礙可引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良,甚至窒息,危及生命。吞咽障礙發(fā)生率高,約占51%~73%[1],是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)康復(fù)治療多采用鼻飼胃管,但長(zhǎng)期留置胃管容易引起多種并發(fā)癥,總體療效較差[3]。近年來(lái),根據(jù)患者不同吞咽特點(diǎn),采用神經(jīng)肌肉電刺激(neuronulscular electrical stimulation, NMES)聯(lián)合個(gè)體化吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke, DAS)取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月-2012年12月收治的DAS患者56例,所有患者均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽評(píng)估(standardized swallowing assessment, SSA)確診,入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)全部病例經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí),首次發(fā)病或有腦卒中病史,明確卒中類型及病灶部位;(3)所有入選病例病程均≤7 d,年齡≤80歲,且神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知功能有明顯障礙患者;(2)任何程度的昏迷;(3)聽(tīng)力理解障礙者(4)癡呆、多語(yǔ)、胃管反流及嚴(yán)重心肺功能不全者。56例DAS患者中,男30例,女26例,年齡38~80歲,中位年齡(67.5±19.3)歲,全部患者均簽署了由本院倫理委員會(huì)制定的知情同意書。將56例患者隨機(jī)分為治療組28例和對(duì)照組28例,兩組年齡、性別、病情比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)內(nèi)科治療,即常規(guī)藥物加基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,對(duì)進(jìn)食體位及食物性質(zhì)狀進(jìn)行指導(dǎo),腦梗死患者給予胞二磷膽堿、拜阿司匹林、銀杏達(dá)莫等治療,腦出血患者給予甘露醇治療?;A(chǔ)吞咽訓(xùn)練包括:(1)唇、舌、頰肌肉訓(xùn)練:囑患者作撅嘴、咂唇、鼓腮等動(dòng)作,按摩口唇、牙齦、軟腭等處,同時(shí)囑患者做伸舌運(yùn)動(dòng),令舌作水平、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng),并用勺或壓舌板給予阻力,4次/d;(2)咀嚼訓(xùn)練:即作空咀嚼動(dòng)作;(3)深呼吸訓(xùn)練;(4)咽部冷刺激與窄吞咽訓(xùn)練。45 min/次,2次/d,療程為4周。
1.2.2 治療組 除給予常規(guī)內(nèi)科治療外,給予神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合個(gè)體化吞咽訓(xùn)練。
1.2.2.1 神經(jīng)肌肉電刺激 選用Chatta公司(美國(guó))生產(chǎn)的Vitalstim低頻電刺激吞咽障礙治療儀,雙向方波,波寬700 ms,1 KΩ電荷,固定頻率30~80 Hz,波幅0~25 mA,小電極,連續(xù)刺激,電極放于吞咽肌肉表面,打開(kāi)電源,強(qiáng)度逐漸增大到患者最大耐受后保持,同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作,2次/d,30 min/d,療程為4周。
1.2.2.2 個(gè)體化吞咽訓(xùn)練 根據(jù)患者不同的吞咽障礙點(diǎn),制定個(gè)體化的吞咽訓(xùn)練計(jì)劃,選擇相應(yīng)的訓(xùn)練方法??诖介]鎖不全患者接受口唇閉鎖訓(xùn)練,加以冰棉簽刺激口唇,面頰肌無(wú)力患者做吸吮、呲牙、張口及齒叩擊訓(xùn)練,加以冰棉簽刺激癱瘓面頰部,下頜運(yùn)動(dòng)障礙患者做牽張下頜肌肉訓(xùn)練,頭頸肌緊張患者做左右旋轉(zhuǎn)及提肩、沉肩動(dòng)作,舌肌運(yùn)動(dòng)障礙患者做舌的上下左右伸縮運(yùn)動(dòng),吞咽反射遲鈍患者接受咽喉冷刺激治療,聲帶閉鎖不全做屏氣發(fā)音訓(xùn)練,喉上抬不全接受門德?tīng)査芍委煟ɑ颊咂磷『粑?,舌部頂住硬腭,做空吞咽?dòng)作,同時(shí)讓其食指和中指分別置于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上方感受喉部上抬,并按摩頸部以促進(jìn)吞咽),環(huán)狀咽肌弛緩障礙做咳嗽訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練。
1.2.3 治療組吞咽障礙評(píng)定 在治療組28例患者中,口腔期障礙15例,包括口唇閉鎖不全2例,面頰肌無(wú)力3例,下頜運(yùn)動(dòng)障礙5例,頭頸肌緊張4例,舌肌運(yùn)動(dòng)障礙1例;咽喉期障礙13例,包括吞咽反射遲鈍4例,聲帶閉鎖不全3例,喉上抬不全2例,環(huán)狀咽肌弛緩障礙4例。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療前后吞咽功能評(píng)定參照日本洼田俊夫飲水試驗(yàn):30 ml溫開(kāi)水5 s內(nèi)1次咽下,無(wú)嗆咳為0級(jí);5 s內(nèi)2次咽下無(wú)嗆咳1級(jí);5 s內(nèi)2次咽下有嗆咳2級(jí);5 s內(nèi)2次以上咽完且有嗆咳為3級(jí);頻繁嗆咳,10 s內(nèi)不能飲完為4級(jí)。飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)或吞咽障礙消失為顯效,飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)或吞咽功能好轉(zhuǎn)為有效,吞咽功能無(wú)改善為無(wú)效。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 治療前,兩組吞咽障礙程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組治療前吞咽功能評(píng)定比較 例
2.2 經(jīng)過(guò)4周的治療,治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組治療后療效比較
腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中,是一種腦血液循環(huán)障礙性疾病,起病突然,可并發(fā)吞咽障礙等多種并發(fā)癥,其中吞咽障礙發(fā)生率高,約占51%~73%[1],表現(xiàn)為發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、自主咳嗽異常、流涎、吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變等。卒中后吞咽障礙可合并吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良甚至窒息,危及生命,使卒中患者的病死率及致殘率增高,住院時(shí)間延長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增加,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量,是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,近1/3神志清楚的腦卒中患者因吞咽障礙在6個(gè)月內(nèi)死亡,而無(wú)吞咽障礙患者的病死率不超過(guò)10%[4]。
腦卒中后吞咽障礙早期的正確治療可使80%以上患者的吞咽功能得到恢復(fù)或減輕[5]。目前,神經(jīng)肌肉電刺激治療被廣泛地應(yīng)用于腦卒中治療中。相關(guān)研究顯示,電刺激反復(fù)進(jìn)行可激活休眠狀態(tài)的突觸,從而被代償使用,腦皮質(zhì)功能得以重塑[6]。Vitalstim吞咽障礙治療儀正是通過(guò)電刺激咽喉部肌肉,使咽部肌肉收縮,防止失用性萎縮,并強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)性,改善吞咽功能,是一種用于吞咽障礙治療的新型技術(shù),是美國(guó)食品藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)認(rèn)證的唯一用于吞咽障礙治療的技術(shù)[7]。Vitalstim吞咽障礙治療儀在刺激咽喉部肌肉的同時(shí)可間接刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞,重建和恢復(fù)正常的吞咽反射弧,促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成。Giselle等[8]研究表明,神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙安全有效。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也有大量關(guān)于Vitalstim吞咽障礙治療儀的報(bào)道,但最佳刺激強(qiáng)度、單獨(dú)治療是否有效等問(wèn)題仍有待解決。
攝食吞咽過(guò)程以食塊位置分為先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期5個(gè)階段[9],卒中后吞咽障礙患者,主要位于口腔期和咽部期,表現(xiàn)為吞咽啟動(dòng)困難、口咽部肌肉無(wú)力斂食物推進(jìn)障礙,咽反射延遲及與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低等[10]。個(gè)體化吞咽訓(xùn)練則是根據(jù)患者不同的吞咽障礙點(diǎn),制定個(gè)體化的吞咽訓(xùn)練計(jì)劃,選擇有針對(duì)性的訓(xùn)練方法,操作細(xì)節(jié)更具體,療效更顯著。相關(guān)報(bào)道顯示,根據(jù)吞咽障礙患者制定不同的吞咽訓(xùn)練,可以明顯地改善患者的吞咽能力,本研究結(jié)果也證明了這點(diǎn)[11]。
康復(fù)治療能夠發(fā)揮作用的根本原因在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有高度可塑性[12],這也是神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的理論依據(jù)。聯(lián)合針對(duì)性較強(qiáng)的個(gè)體化吞咽訓(xùn)練,能有效改善患者的生存質(zhì)量,神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合個(gè)體化吞咽訓(xùn)練簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、易操作,在臨床上值得推廣和應(yīng)用。
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