焦慧娟

腦卒中是一種多發(fā)病，可合并吞咽障礙等多種并發(fā)癥，卒中后吞咽障礙可引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至窒息，危及生命。吞咽障礙發(fā)生率高，約占51%～73%[1]，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)康復(fù)治療多采用鼻飼胃管，但長(zhǎng)期留置胃管容易引起多種并發(fā)癥，總體療效較差[3]。近年來(lái)，根據(jù)患者不同吞咽特點(diǎn)，采用神經(jīng)肌肉電刺激（neuronulscular electrical stimulation， NMES）聯(lián)合個(gè)體化吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke， DAS）取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月-2012年12月收治的DAS患者56例，所有患者均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽評(píng)估（standardized swallowing assessment， SSA）確診，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）全部病例經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，首次發(fā)病或有腦卒中病史，明確卒中類型及病灶部位；（3）所有入選病例病程均≤7 d，年齡≤80歲，且神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能有明顯障礙患者；（2）任何程度的昏迷；（3）聽(tīng)力理解障礙者（4）癡呆、多語(yǔ)、胃管反流及嚴(yán)重心肺功能不全者。56例DAS患者中，男30例，女26例，年齡38～80歲，中位年齡（67.5±19.3）歲，全部患者均簽署了由本院倫理委員會(huì)制定的知情同意書。將56例患者隨機(jī)分為治療組28例和對(duì)照組28例，兩組年齡、性別、病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)內(nèi)科治療，即常規(guī)藥物加基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，對(duì)進(jìn)食體位及食物性質(zhì)狀進(jìn)行指導(dǎo)，腦梗死患者給予胞二磷膽堿、拜阿司匹林、銀杏達(dá)莫等治療，腦出血患者給予甘露醇治療?；A(chǔ)吞咽訓(xùn)練包括：（1）唇、舌、頰肌肉訓(xùn)練：囑患者作撅嘴、咂唇、鼓腮等動(dòng)作，按摩口唇、牙齦、軟腭等處，同時(shí)囑患者做伸舌運(yùn)動(dòng)，令舌作水平、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺或壓舌板給予阻力，4次/d；（2）咀嚼訓(xùn)練：即作空咀嚼動(dòng)作；（3）深呼吸訓(xùn)練；（4）咽部冷刺激與窄吞咽訓(xùn)練。45 min/次，2次/d，療程為4周。

1.2.2 治療組 除給予常規(guī)內(nèi)科治療外，給予神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合個(gè)體化吞咽訓(xùn)練。

1.2.2.1 神經(jīng)肌肉電刺激 選用Chatta公司（美國(guó)）生產(chǎn)的Vitalstim低頻電刺激吞咽障礙治療儀，雙向方波，波寬700 ms，1 KΩ電荷，固定頻率30～80 Hz，波幅0～25 mA，小電極，連續(xù)刺激，電極放于吞咽肌肉表面，打開(kāi)電源，強(qiáng)度逐漸增大到患者最大耐受后保持，同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，2次/d，30 min/d，療程為4周。

1.2.2.2 個(gè)體化吞咽訓(xùn)練 根據(jù)患者不同的吞咽障礙點(diǎn)，制定個(gè)體化的吞咽訓(xùn)練計(jì)劃，選擇相應(yīng)的訓(xùn)練方法?？诖介]鎖不全患者接受口唇閉鎖訓(xùn)練，加以冰棉簽刺激口唇，面頰肌無(wú)力患者做吸吮、呲牙、張口及齒叩擊訓(xùn)練，加以冰棉簽刺激癱瘓面頰部，下頜運(yùn)動(dòng)障礙患者做牽張下頜肌肉訓(xùn)練，頭頸肌緊張患者做左右旋轉(zhuǎn)及提肩、沉肩動(dòng)作，舌肌運(yùn)動(dòng)障礙患者做舌的上下左右伸縮運(yùn)動(dòng)，吞咽反射遲鈍患者接受咽喉冷刺激治療，聲帶閉鎖不全做屏氣發(fā)音訓(xùn)練，喉上抬不全接受門德?tīng)査芍委煟ɑ颊咂磷『粑?，舌部頂住硬腭，做空吞咽?dòng)作，同時(shí)讓其食指和中指分別置于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上方感受喉部上抬，并按摩頸部以促進(jìn)吞咽），環(huán)狀咽肌弛緩障礙做咳嗽訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練。

1.2.3 治療組吞咽障礙評(píng)定 在治療組28例患者中，口腔期障礙15例，包括口唇閉鎖不全2例，面頰肌無(wú)力3例，下頜運(yùn)動(dòng)障礙5例，頭頸肌緊張4例，舌肌運(yùn)動(dòng)障礙1例；咽喉期障礙13例，包括吞咽反射遲鈍4例，聲帶閉鎖不全3例，喉上抬不全2例，環(huán)狀咽肌弛緩障礙4例。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療前后吞咽功能評(píng)定參照日本洼田俊夫飲水試驗(yàn)：30 ml溫開(kāi)水5 s內(nèi)1次咽下，無(wú)嗆咳為0級(jí)；5 s內(nèi)2次咽下無(wú)嗆咳1級(jí)；5 s內(nèi)2次咽下有嗆咳2級(jí)；5 s內(nèi)2次以上咽完且有嗆咳為3級(jí)；頻繁嗆咳，10 s內(nèi)不能飲完為4級(jí)。飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)或吞咽障礙消失為顯效，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)或吞咽功能好轉(zhuǎn)為有效，吞咽功能無(wú)改善為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前，兩組吞咽障礙程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前吞咽功能評(píng)定比較 例

2.2 經(jīng)過(guò)4周的治療，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后療效比較

3 討論

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是一種腦血液循環(huán)障礙性疾病，起病突然，可并發(fā)吞咽障礙等多種并發(fā)癥，其中吞咽障礙發(fā)生率高，約占51%～73%[1]，表現(xiàn)為發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、自主咳嗽異常、流涎、吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變等。卒中后吞咽障礙可合并吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良甚至窒息，危及生命，使卒中患者的病死率及致殘率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，近1/3神志清楚的腦卒中患者因吞咽障礙在6個(gè)月內(nèi)死亡，而無(wú)吞咽障礙患者的病死率不超過(guò)10%[4]。

腦卒中后吞咽障礙早期的正確治療可使80%以上患者的吞咽功能得到恢復(fù)或減輕[5]。目前，神經(jīng)肌肉電刺激治療被廣泛地應(yīng)用于腦卒中治療中。相關(guān)研究顯示，電刺激反復(fù)進(jìn)行可激活休眠狀態(tài)的突觸，從而被代償使用，腦皮質(zhì)功能得以重塑[6]。Vitalstim吞咽障礙治療儀正是通過(guò)電刺激咽喉部肌肉，使咽部肌肉收縮，防止失用性萎縮，并強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能，是一種用于吞咽障礙治療的新型技術(shù)，是美國(guó)食品藥物管理局（Food and Drug Administration， FDA）認(rèn)證的唯一用于吞咽障礙治療的技術(shù)[7]。Vitalstim吞咽障礙治療儀在刺激咽喉部肌肉的同時(shí)可間接刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞，重建和恢復(fù)正常的吞咽反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成。Giselle等[8]研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙安全有效。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也有大量關(guān)于Vitalstim吞咽障礙治療儀的報(bào)道，但最佳刺激強(qiáng)度、單獨(dú)治療是否有效等問(wèn)題仍有待解決。

攝食吞咽過(guò)程以食塊位置分為先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期5個(gè)階段[9]，卒中后吞咽障礙患者，主要位于口腔期和咽部期，表現(xiàn)為吞咽啟動(dòng)困難、口咽部肌肉無(wú)力斂食物推進(jìn)障礙，咽反射延遲及與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低等[10]。個(gè)體化吞咽訓(xùn)練則是根據(jù)患者不同的吞咽障礙點(diǎn)，制定個(gè)體化的吞咽訓(xùn)練計(jì)劃，選擇有針對(duì)性的訓(xùn)練方法，操作細(xì)節(jié)更具體，療效更顯著。相關(guān)報(bào)道顯示，根據(jù)吞咽障礙患者制定不同的吞咽訓(xùn)練，可以明顯地改善患者的吞咽能力，本研究結(jié)果也證明了這點(diǎn)[11]。

康復(fù)治療能夠發(fā)揮作用的根本原因在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有高度可塑性[12]，這也是神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的理論依據(jù)。聯(lián)合針對(duì)性較強(qiáng)的個(gè)體化吞咽訓(xùn)練，能有效改善患者的生存質(zhì)量，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合個(gè)體化吞咽訓(xùn)練簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、易操作，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。

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