李鋒 濮先明 葉穎 馬育林 陳煥旭

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy， DPN）是糖尿病累及周?chē)窠?jīng)引起的并發(fā)癥，近年來(lái)隨著糖尿病發(fā)病率的不斷上升，DPN發(fā)病趨勢(shì)不斷增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)住院的2型糖尿病患者中61.8%患有不同程度的神經(jīng)病變[1]，其中DPN最為常見(jiàn)，DPN是糖尿病患者主要致殘因素，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。有研究認(rèn)為血糖控制良好可延緩DPN的發(fā)生[2]。DPN的治療，目前尚缺乏療效滿(mǎn)意的藥物，國(guó)內(nèi)主要研究證實(shí)：甲鈷胺可減輕或緩解糖尿病神經(jīng)病變癥狀[3-4]。筆者在近年的臨床實(shí)踐中，運(yùn)用自擬中藥糖周方為基礎(chǔ)方加減聯(lián)合甲鈷胺注射液治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選135例病例全部來(lái)自筆者所在醫(yī)院2009年9月-2012年9月內(nèi)分泌科住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，隨機(jī)分為兩組。治療組75例，男36例，女39例，平均年齡（54.2±8.6）歲，平均病程（8.9±5.6）年。對(duì)照組60例，男26例，女34例，平均年齡（55.3±8.2）歲，平均病程（8.4±6.3）年。兩組性別、年齡、糖尿病及DPN病程資料等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)2009年所制定糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\療規(guī)范[5]內(nèi)容制定錄選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有明確的糖尿病史。（2）在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。（3）臨床癥狀、體征與DPN的表現(xiàn)相符。（4）以下5項(xiàng)檢查中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因引起的周?chē)窠?jīng)病變，頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等。排除化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用對(duì)神經(jīng)的損傷。同時(shí)排除合并嚴(yán)重肝臟、腎臟及心臟病變患者[5]。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：按照中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿?。ㄏ什。┓謺?huì)1993年制定的消渴病分期辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]，主證：口干，多飲，多尿，多食，肢體末梢麻木或疼痛，頭暈，乏力，大便秘結(jié)，舌黯有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉細(xì)弦或澀。中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證，兼燥熱內(nèi)結(jié)證者，作為入選證型。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：所有確診為DPN的住院患者均實(shí)施糖尿病知識(shí)教育，糖尿病飲食及營(yíng)養(yǎng)控制，適當(dāng)適量的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，予口服降糖藥物或使用胰島素治療，監(jiān)測(cè)血糖穩(wěn)定的一般治療基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為治療組及對(duì)照組治療。

治療組：予中藥糖周方口服聯(lián)合甲鈷胺注射液（商品名：彌可保，日本衛(wèi)材制藥有限公司出品）聯(lián)合治療。糖周方基礎(chǔ)方藥物組成：蒼術(shù)9 g，川懷牛膝各15 g，薏苡仁30 g，威靈仙15 g，五爪龍30 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，赤芍12 g，生地15 g等。基礎(chǔ)方隨證加減：氣虛重加用黃芪、黨參；陰虛重加用女貞子、旱蓮草；瘀血重加用桃仁、紅花；四肢麻木明顯加用雞血藤、絡(luò)石藤；肢體疼痛明顯加用延胡索、伸筋草等藥物。諸藥加水600 ml，煎至250 ml，1劑/d，分2次服用，共治療2周。甲鈷胺注射液500 ug/d，肌肉注射，1次/d，共治療2周。對(duì)照組：予甲鈷胺注射液500 ug肌肉注射，1次/d，共治療2周。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療前后根據(jù)患者肢體末梢麻木、疼痛癥狀改善情況，以及其他感覺(jué)異常的癥狀減輕或消失情況，設(shè)立療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）顯效：肢體麻木、疼痛或其他感覺(jué)異常癥狀明顯改善或消失，肢體腱反射及淺感覺(jué)基本恢復(fù)正常；肌電圖檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定較前明顯增快（>5 m/s）或恢復(fù)正常。（2）有效：肢體麻木、疼痛或其他感覺(jué)異常癥狀有改善，肢體腱反射及淺感覺(jué)部分恢復(fù)，肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增快（<5 m/s）。（3）無(wú)效：患者肢體麻木、疼痛或其他感覺(jué)異常癥狀、體征、肌電圖檢查均無(wú)改善?？傆行蕿轱@效率加上有效率。肌電圖檢查正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV），以及檢查正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后比較DPN的臨床癥狀變化 麻木、疼痛、感覺(jué)異常等DPN癥狀的變化，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀改善對(duì)比

2.2 治療前后比較肌電圖的變化 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定對(duì)比（±s） m/s

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定對(duì)比（±s） m/s

感覺(jué)傳導(dǎo)速度組別 時(shí)間 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療組（n=75）治療前 40.4±5.2 38.4±4.8 36.7±4.2 37.3±4.1治療后 42.8±5.6 41.9±5.3 41.8±4.4 38.7±4.3對(duì)照組（n=60）治療前 40.4±5.8 38.4±4.7 36.3±4.1 31.5±3.8治療后 42.6±6.0 40.5±4.6 39.6±4.3 35.7±4.2

2.3 兩組治療有效率的比較 治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療有效率的比較

2.4 不良反應(yīng) 兩組住院患者治療前后三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查無(wú)明顯變化，治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病截肢患者中，幾乎均存在周?chē)窠?jīng)病變表現(xiàn)。糖尿病強(qiáng)化控制與并發(fā)癥研究（DCCT）以及英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均證實(shí)良好的血糖控制可以阻止神經(jīng)病變的發(fā)生和進(jìn)展[7]。DPN的發(fā)病因素較多，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）微血管及血液動(dòng)力學(xué)的變化導(dǎo)致神經(jīng)組織血供減少及缺氧；（2）蛋白質(zhì)非酶促糖基化作用干擾和損害蛋白質(zhì)的正常結(jié)構(gòu)和功能；（3）高血糖引起多元醇通路活性增加，導(dǎo)致山梨醇的蓄積等[8]。有研究表明慢性高血糖是引起DPN發(fā)病的主要原因[9]。DPN的病理學(xué)改變是無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維軸突變性、消失；有髓鞘神經(jīng)纖維髓鞘節(jié)段性或彌散性皺縮或脫髓鞘；髓鞘再生引起的朗飛結(jié)節(jié)間長(zhǎng)度改變[5]。DPN發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，主要是在糖代謝紊亂基礎(chǔ)上由于微循環(huán)障礙、免疫機(jī)制以及生長(zhǎng)因子不足等引起[10]，目前治療尚缺乏有效方法。甲鈷胺是維生素B12的衍生物，通過(guò)轉(zhuǎn)甲基作用參與核酸、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝過(guò)程，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)、卵磷脂的合成，刺激軸突再生，從而修復(fù)損傷的神經(jīng)，形成髓鞘，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用[11]。甲鈷胺副作用極低，是治療糖尿病神經(jīng)病變的安全、療效確切的一種藥物[12-13]。

DPN屬于中醫(yī)“消渴、痹證”疾病范疇，陰津虧損，燥熱偏盛是消渴的基本病機(jī)，陰虛為本，燥熱為標(biāo)[14]，消渴病情遷延日久或失治、誤治，引起燥熱亢盛，傷津耗氣，而致氣陰兩虛，氣虛無(wú)力運(yùn)血或血液粘滯可致脈絡(luò)瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，風(fēng)寒濕熱邪氣痹阻關(guān)節(jié)、筋脈，出現(xiàn)肢體末梢麻木、疼痛、感覺(jué)異常，而并發(fā)DPN表現(xiàn)。氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻，兼燥熱內(nèi)結(jié)證者為消渴基本病證，脈絡(luò)瘀阻為痹證主要病機(jī)。本方以五爪龍、生地益氣養(yǎng)陰，當(dāng)歸、川芎、赤芍活血祛瘀，川懷牛膝、威靈仙強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)，蒼術(shù)、薏苡仁祛風(fēng)除濕通絡(luò)。氣虛重加用黃芪、黨參，陰虛重加用女貞子、旱蓮草，瘀血重加用桃仁、紅花，四肢麻木明顯加用雞血藤、絡(luò)石藤通經(jīng)活絡(luò)，肢體疼痛加用延胡索、伸筋草等。針對(duì)DPN患者中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻者，以糖周方為基礎(chǔ)方，全方側(cè)重活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，益氣養(yǎng)陰，兼顧風(fēng)濕邪氣痹阻筋脈，全方扶正與祛邪并用，采取辨病與辨證相結(jié)合，針對(duì)DPN主要臨床表現(xiàn)，側(cè)重緩解患者麻木、疼痛及感覺(jué)異常等癥狀，提高臨床療效。本臨床觀察顯示，中藥糖周方聯(lián)合甲鈷胺注射液治療DPN可明顯減輕臨床癥狀，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高患者生活質(zhì)量，達(dá)到治療DPN的目的，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05或0.01），值得臨床推廣應(yīng)用。而單獨(dú)應(yīng)用甲鈷胺治療DPN有一定的防治作用，但不能完全緩解DPN的癥狀，療效欠佳，對(duì)DPN采取綜合性防治是最佳策略[15]。甲鈷胺與糖周方聯(lián)合使用，則緩解癥狀及治療效果方面明顯提高，值得臨床治療借鑒。

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