曹太陽 陳世玖 呂占武 龍航 高峰

隨著工業(yè)的發(fā)展，目前手指離斷較為常見，其中遠節(jié)離斷日益增多，尤其甲根部以遠的離斷。甲根部以遠是手指的重要感覺部位，與手指的精細功能密切相關，且對年輕的患者而言，離斷后將喪失很多功能，對患者心理也造成負擔，因此患者再植愿望強烈。但是，因部分損傷重，組織挫傷重，如旋轉撕脫離斷、雙側血管鼠尾狀撕脫，且雙側血管纖細，直徑小于0.4 mm，且可能存在血管變異，無法吻合血管，失去吻合血管的再植條件。為此，本院2011-2012年對甲根部以遠完全離斷指20指進行去表皮魚際或腹部包埋再植治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20指，男15指，女5指，年齡18～45歲，平均25歲；致傷原因：被刀切割傷2指，機器絞傷5指，機器旋轉撕脫傷6指，機器砸傷4指，擠壓傷3指；食指3指，中指8指，環(huán)指7指，小指2例；無甲床缺損13例，甲床部分缺損7例；受傷就診時間0.5～3 h，平均80 min。

1.2 治療方法

1.2.1 急診手術 行臂叢或指根神經(jīng)阻滯加腹部局部浸潤麻醉，麻醉起效后，常規(guī)刷洗，常規(guī)消毒鋪巾，拔甲、清創(chuàng)，在20倍顯微鏡下行離斷指體血管、神經(jīng)探查、清創(chuàng)，血管失去吻合條件，將骨折用直徑約1.0 mm克氏針逆行固定骨折并固定遠指間關節(jié)，檢查斷指固定良好，斷指軸線良好。用11-0無損傷線吻合神經(jīng)（注：術中部分損傷重，難以找到神經(jīng)斷端，失去吻合），將離斷指體及斷面近端約0.2～0.3 cm的表皮去除，達真皮層，用4-0可吸收線原位縫合固定斷指，松止血帶后見斷指近端滲血良好。于魚際及腹部取長約2 cm的切口，直達皮下組織，形成皮下囊，將斷指指體包埋于皮下囊，檢查斷指周圍皮下組織豐富，無張力、無卡壓，用0#絲線將斷指近端正常皮膚于切口周邊固定，酒精紗、棉墊包扎，包扎松緊適宜，局部嚴格制動，魚際包埋石膏支具制動，腹部腕肘制動。術后預防感染、改善微循環(huán)、祛聚、促神經(jīng)恢復等對癥治療，術后每隔1～2天換藥治療。

1.2.2 二期手術 3周后，局部浸潤麻醉下行包埋指取出術，由于有些病例再植指表面有較多的肉芽組織，故在術中有時需要切掉多余臃腫的肉芽組織，并對再植指參照健側指進行塑形，局部凡士林紗濕潤，促進上皮生長，術后4～6周拔出克氏針，進行手功能康復訓練。

1.3 評價標準 按中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植術后功能評定試用標準評定[1]。

2 結果

16指存活，3周后取出包埋指，16指去表皮及甲床處紅潤、滲血良好，見周邊部分已上皮化，局部用凡士林紗包扎保持濕潤，促進上皮化，約2～3周完全上皮化，外形良好。術后隨訪6～12個月，遠指間關節(jié)屈0～80°、伸0～5°。術后16指功能恢復全部優(yōu)，外形良好，甲床無缺損處，甲床外形良好，甲床缺損處見瘢痕灶；其中2指指體縮小、懼冷，兩點辨別覺2～7 mm。其余4指取出后有2指完全壞死，2指指端壞死，給予殘端修整治療。目前再植患者可以從事原來的工作，并且對外形較滿意。見圖1和圖2。

圖1 右中指甲根部以遠離端，術后3周取出見包埋指紅潤

圖2 右中指術后2個月余，部分指甲生長

3 討論

目前離斷指體，尤其遠節(jié)離斷在顯微外科的發(fā)展下，可以進行再植，對手的外形及感覺恢復是一種較完美的治療方案，但是甲根部以遠的離斷，因致傷原因，部分損傷重，組織挫傷重，如旋轉撕脫離斷、血管鼠尾狀撕脫，甲根部以遠雙側血管纖細，直徑小于0.4 mm[2]，且血管存在變異，顯微鏡下無法或難于吻合血管，失去再植的機會，但是也有報道對甲根部離斷血管吻合再植，存活率高，但是吻合技術要求高，存在失敗率的可能，難于在基層醫(yī)院推廣[3]。進行血管移植，手術復雜，并因再植甲根以遠指體血流緩慢，血液較淤滯，并且修復血管時內(nèi)膜受損，術后很容易誘發(fā)血管危象[4]，影響斷指的存活。手指的再造雖然恢復了指長度，但外觀稍差，有一定失敗率，損失了部分足趾，且手術操作復雜，顯微要求高[5]。皮瓣修復，常伴有術后的皮瓣臃腫，外形差，且因皮瓣無感覺，指端喪失感覺功能；殘端修整，使指體短縮，很多年輕患者難于接受。對手指甲根以遠的部位是手指最特殊的功能區(qū)域，甲根以遠的缺損不僅嚴重破壞手指外形，還導致指尖觸覺功能喪失，甲根部以遠神經(jīng)吻合后，感覺恢復較理想，主要是因為指端皮膚神經(jīng)末梢豐富，神經(jīng)斷端距離感受器短，神經(jīng)吻合后感覺恢復快，效果較好[6]，對于手術中因神經(jīng)難于吻合的，直接原位縫合處理后，術后感覺恢復良好，考慮于原位縫合后，神經(jīng)斷端對齊，兩端距離很近，通過神經(jīng)趨化作用進行生長吻合，有待進一步研究。因此，去表皮包埋是甲根部以遠離斷指體的原位再植，是較理想的、簡便的治療方法。

3.1 去表皮包埋指體存活的機制 甲根部以遠組織含量相對人體其他部位較少，對組織缺氧耐受性高，對低血流灌注具有較高的耐受性[7]。通過暴露真皮再血管化，提供額外的血供，提高了再植的存活率[8]。同時，毛細血管豐富，自身血液回流建立較快，魚際及腹部皮下囊周圍組織血供豐富，通過對去表皮的真皮層進行低流灌注可以存活，且離斷創(chuàng)面滲血良好，可以進行再次毛細血管的灌注，并對斷面真皮再血管化有促進作用，從而達到指體的存活。

3.2 包埋部位的選擇 包埋指可以包埋于對側胸部[9]，也可以包埋腹部，為了更好建立包埋指血供，并且防止包埋指從皮下囊脫出，需要嚴格制動肩、肘、腕關節(jié)，但這些體位常常使患者難受，且術后常合并有關節(jié)僵硬。而同側魚際部包埋，體位舒適，無肩、肘關節(jié)僵硬的發(fā)生，且皮下血運更豐富[10]，制動較方便、可靠，因此常為較理想的包埋部位。但是包埋部位的選擇，需因具體情況決定，如果拇指離斷，或多指離斷，可能最佳部分就選擇腹部了，總之選擇血供豐富、易可靠固定的部位。

3.3 本術式優(yōu)點 存活率高，操作簡單，適宜在基層醫(yī)院推廣，且對于旋轉撕脫離斷失去吻合血管的再植，術后外觀良好，指甲生長良好，感覺恢復好，進行功能康復訓練后，手功能恢復良好。

3.4 本術式缺點 因去表皮包埋血供建立主要是能耐受缺氧，低流量血液灌注就能存活，且毛細血管豐富的組織，因此針對越接近指端的離斷行此手術，存活率越高，對于本結果中，兩指出現(xiàn)細小、懼冷，考慮與血液灌注不足所致；治療周期較長，術后體位不適，有關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3.5 手術中、術后注意事項 術中對表皮的去除，必須均勻，達真皮層，且去表皮時要掌握好深淺，太深將延長上皮化時間，太淺會導致手術失敗，一般去掉角質(zhì)層即可；術中徹底清創(chuàng)，最好在顯微鏡下清創(chuàng)，防止術后感染，指體壞死；斷面近端最好去除表皮，使離斷指體更好地建立血供；術中用4-0可吸收線縫合4針即可，盡可能縫合針少些，對合良好，可以促進斷面血供的建立；術后嚴格制動，因為嚴格制動可以防止已建立的血供進一步穩(wěn)定，術后給予改善微循環(huán)治療，可以促進血流灌注，促進指體存活；術后嚴密觀察縫合切口處情況，了解皮下囊處有無積液，判斷包埋指有無壞死，有積液必須早期清創(chuàng)，防止指體壞死。

3.6 4指壞死分析 （1）離斷指體皮下組織挫傷重，廣泛的毛細血管的損傷，血液回流受限；（2）離斷指體血流灌注不足；（3）此四指均為腹部包埋，因肩肘需要制動，且制動相對較困難，考慮術后制動差，導致血供建立不佳所致。

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