曹太陽(yáng) 陳世玖 呂占武 龍航 高峰

隨著工業(yè)的發(fā)展，目前手指離斷較為常見(jiàn)，其中遠(yuǎn)節(jié)離斷日益增多，尤其甲根部以遠(yuǎn)的離斷。甲根部以遠(yuǎn)是手指的重要感覺(jué)部位，與手指的精細(xì)功能密切相關(guān)，且對(duì)年輕的患者而言，離斷后將喪失很多功能，對(duì)患者心理也造成負(fù)擔(dān)，因此患者再植愿望強(qiáng)烈。但是，因部分損傷重，組織挫傷重，如旋轉(zhuǎn)撕脫離斷、雙側(cè)血管鼠尾狀撕脫，且雙側(cè)血管纖細(xì)，直徑小于0.4 mm，且可能存在血管變異，無(wú)法吻合血管，失去吻合血管的再植條件。為此，本院2011-2012年對(duì)甲根部以遠(yuǎn)完全離斷指20指進(jìn)行去表皮魚(yú)際或腹部包埋再植治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20指，男15指，女5指，年齡18～45歲，平均25歲；致傷原因：被刀切割傷2指，機(jī)器絞傷5指，機(jī)器旋轉(zhuǎn)撕脫傷6指，機(jī)器砸傷4指，擠壓傷3指；食指3指，中指8指，環(huán)指7指，小指2例；無(wú)甲床缺損13例，甲床部分缺損7例；受傷就診時(shí)間0.5～3 h，平均80 min。

1.2 治療方法

1.2.1 急診手術(shù) 行臂叢或指根神經(jīng)阻滯加腹部局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉起效后，常規(guī)刷洗，常規(guī)消毒鋪巾，拔甲、清創(chuàng)，在20倍顯微鏡下行離斷指體血管、神經(jīng)探查、清創(chuàng)，血管失去吻合條件，將骨折用直徑約1.0 mm克氏針逆行固定骨折并固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，檢查斷指固定良好，斷指軸線良好。用11-0無(wú)損傷線吻合神經(jīng)（注：術(shù)中部分損傷重，難以找到神經(jīng)斷端，失去吻合），將離斷指體及斷面近端約0.2～0.3 cm的表皮去除，達(dá)真皮層，用4-0可吸收線原位縫合固定斷指，松止血帶后見(jiàn)斷指近端滲血良好。于魚(yú)際及腹部取長(zhǎng)約2 cm的切口，直達(dá)皮下組織，形成皮下囊，將斷指指體包埋于皮下囊，檢查斷指周?chē)は陆M織豐富，無(wú)張力、無(wú)卡壓，用0#絲線將斷指近端正常皮膚于切口周邊固定，酒精紗、棉墊包扎，包扎松緊適宜，局部嚴(yán)格制動(dòng)，魚(yú)際包埋石膏支具制動(dòng)，腹部腕肘制動(dòng)。術(shù)后預(yù)防感染、改善微循環(huán)、祛聚、促神經(jīng)恢復(fù)等對(duì)癥治療，術(shù)后每隔1～2天換藥治療。

1.2.2 二期手術(shù) 3周后，局部浸潤(rùn)麻醉下行包埋指取出術(shù)，由于有些病例再植指表面有較多的肉芽組織，故在術(shù)中有時(shí)需要切掉多余臃腫的肉芽組織，并對(duì)再植指參照健側(cè)指進(jìn)行塑形，局部凡士林紗濕潤(rùn)，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，術(shù)后4～6周拔出克氏針，進(jìn)行手功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植術(shù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]。

2 結(jié)果

16指存活，3周后取出包埋指，16指去表皮及甲床處紅潤(rùn)、滲血良好，見(jiàn)周邊部分已上皮化，局部用凡士林紗包扎保持濕潤(rùn)，促進(jìn)上皮化，約2～3周完全上皮化，外形良好。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈0～80°、伸0～5°。術(shù)后16指功能恢復(fù)全部?jī)?yōu)，外形良好，甲床無(wú)缺損處，甲床外形良好，甲床缺損處見(jiàn)瘢痕灶；其中2指指體縮小、懼冷，兩點(diǎn)辨別覺(jué)2～7 mm。其余4指取出后有2指完全壞死，2指指端壞死，給予殘端修整治療。目前再植患者可以從事原來(lái)的工作，并且對(duì)外形較滿意。見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 右中指甲根部以遠(yuǎn)離端，術(shù)后3周取出見(jiàn)包埋指紅潤(rùn)

圖2 右中指術(shù)后2個(gè)月余，部分指甲生長(zhǎng)

3 討論

目前離斷指體，尤其遠(yuǎn)節(jié)離斷在顯微外科的發(fā)展下，可以進(jìn)行再植，對(duì)手的外形及感覺(jué)恢復(fù)是一種較完美的治療方案，但是甲根部以遠(yuǎn)的離斷，因致傷原因，部分損傷重，組織挫傷重，如旋轉(zhuǎn)撕脫離斷、血管鼠尾狀撕脫，甲根部以遠(yuǎn)雙側(cè)血管纖細(xì)，直徑小于0.4 mm[2]，且血管存在變異，顯微鏡下無(wú)法或難于吻合血管，失去再植的機(jī)會(huì)，但是也有報(bào)道對(duì)甲根部離斷血管吻合再植，存活率高，但是吻合技術(shù)要求高，存在失敗率的可能，難于在基層醫(yī)院推廣[3]。進(jìn)行血管移植，手術(shù)復(fù)雜，并因再植甲根以遠(yuǎn)指體血流緩慢，血液較淤滯，并且修復(fù)血管時(shí)內(nèi)膜受損，術(shù)后很容易誘發(fā)血管危象[4]，影響斷指的存活。手指的再造雖然恢復(fù)了指長(zhǎng)度，但外觀稍差，有一定失敗率，損失了部分足趾，且手術(shù)操作復(fù)雜，顯微要求高[5]。皮瓣修復(fù)，常伴有術(shù)后的皮瓣臃腫，外形差，且因皮瓣無(wú)感覺(jué)，指端喪失感覺(jué)功能；殘端修整，使指體短縮，很多年輕患者難于接受。對(duì)手指甲根以遠(yuǎn)的部位是手指最特殊的功能區(qū)域，甲根以遠(yuǎn)的缺損不僅嚴(yán)重破壞手指外形，還導(dǎo)致指尖觸覺(jué)功能喪失，甲根部以遠(yuǎn)神經(jīng)吻合后，感覺(jué)恢復(fù)較理想，主要是因?yàn)橹付似つw神經(jīng)末梢豐富，神經(jīng)斷端距離感受器短，神經(jīng)吻合后感覺(jué)恢復(fù)快，效果較好[6]，對(duì)于手術(shù)中因神經(jīng)難于吻合的，直接原位縫合處理后，術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)良好，考慮于原位縫合后，神經(jīng)斷端對(duì)齊，兩端距離很近，通過(guò)神經(jīng)趨化作用進(jìn)行生長(zhǎng)吻合，有待進(jìn)一步研究。因此，去表皮包埋是甲根部以遠(yuǎn)離斷指體的原位再植，是較理想的、簡(jiǎn)便的治療方法。

3.1 去表皮包埋指體存活的機(jī)制 甲根部以遠(yuǎn)組織含量相對(duì)人體其他部位較少，對(duì)組織缺氧耐受性高，對(duì)低血流灌注具有較高的耐受性[7]。通過(guò)暴露真皮再血管化，提供額外的血供，提高了再植的存活率[8]。同時(shí)，毛細(xì)血管豐富，自身血液回流建立較快，魚(yú)際及腹部皮下囊周?chē)M織血供豐富，通過(guò)對(duì)去表皮的真皮層進(jìn)行低流灌注可以存活，且離斷創(chuàng)面滲血良好，可以進(jìn)行再次毛細(xì)血管的灌注，并對(duì)斷面真皮再血管化有促進(jìn)作用，從而達(dá)到指體的存活。

3.2 包埋部位的選擇 包埋指可以包埋于對(duì)側(cè)胸部[9]，也可以包埋腹部，為了更好建立包埋指血供，并且防止包埋指從皮下囊脫出，需要嚴(yán)格制動(dòng)肩、肘、腕關(guān)節(jié)，但這些體位常常使患者難受，且術(shù)后常合并有關(guān)節(jié)僵硬。而同側(cè)魚(yú)際部包埋，體位舒適，無(wú)肩、肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，且皮下血運(yùn)更豐富[10]，制動(dòng)較方便、可靠，因此常為較理想的包埋部位。但是包埋部位的選擇，需因具體情況決定，如果拇指離斷，或多指離斷，可能最佳部分就選擇腹部了，總之選擇血供豐富、易可靠固定的部位。

3.3 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn) 存活率高，操作簡(jiǎn)單，適宜在基層醫(yī)院推廣，且對(duì)于旋轉(zhuǎn)撕脫離斷失去吻合血管的再植，術(shù)后外觀良好，指甲生長(zhǎng)良好，感覺(jué)恢復(fù)好，進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練后，手功能恢復(fù)良好。

3.4 本術(shù)式缺點(diǎn) 因去表皮包埋血供建立主要是能耐受缺氧，低流量血液灌注就能存活，且毛細(xì)血管豐富的組織，因此針對(duì)越接近指端的離斷行此手術(shù)，存活率越高，對(duì)于本結(jié)果中，兩指出現(xiàn)細(xì)小、懼冷，考慮與血液灌注不足所致；治療周期較長(zhǎng)，術(shù)后體位不適，有關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3.5 手術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)中對(duì)表皮的去除，必須均勻，達(dá)真皮層，且去表皮時(shí)要掌握好深淺，太深將延長(zhǎng)上皮化時(shí)間，太淺會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，一般去掉角質(zhì)層即可；術(shù)中徹底清創(chuàng)，最好在顯微鏡下清創(chuàng)，防止術(shù)后感染，指體壞死；斷面近端最好去除表皮，使離斷指體更好地建立血供；術(shù)中用4-0可吸收線縫合4針即可，盡可能縫合針少些，對(duì)合良好，可以促進(jìn)斷面血供的建立；術(shù)后嚴(yán)格制動(dòng)，因?yàn)閲?yán)格制動(dòng)可以防止已建立的血供進(jìn)一步穩(wěn)定，術(shù)后給予改善微循環(huán)治療，可以促進(jìn)血流灌注，促進(jìn)指體存活；術(shù)后嚴(yán)密觀察縫合切口處情況，了解皮下囊處有無(wú)積液，判斷包埋指有無(wú)壞死，有積液必須早期清創(chuàng)，防止指體壞死。

3.6 4指壞死分析 （1）離斷指體皮下組織挫傷重，廣泛的毛細(xì)血管的損傷，血液回流受限；（2）離斷指體血流灌注不足；（3）此四指均為腹部包埋，因肩肘需要制動(dòng)，且制動(dòng)相對(duì)較困難，考慮術(shù)后制動(dòng)差，導(dǎo)致血供建立不佳所致。

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