馬春明 柳潔 張曉亮 劉永慶 張姬欣

多囊卵巢綜合征（PCOS）發(fā)病率在育齡婦女中約占5%～10%，也有研究報(bào)道高達(dá)20%[1]，是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，可起病于青春期，以高雄激素血癥、無排卵、閉經(jīng)為主要特征[2]。大量研究表明，胰島素抵抗（IR）及伴隨的代償性高胰島素血癥是PCOS發(fā)病的始動(dòng)因素和中心環(huán)節(jié)[3-4]。在PCOS患者中普遍存在胰島素抵抗癥狀，且胰島素抵抗程度與患者是否肥胖呈正相關(guān)[5]。同時(shí)胰島素抵抗是代謝綜合征發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，因此，多囊卵巢綜合征患者是糖尿病、高血壓及冠心病的高危人群。PCOS患者發(fā)展為糖尿病為正常女性的7倍，可使發(fā)病時(shí)間提前約30年[6]。天麥消渴片是由吡考啉酸鉻和養(yǎng)陰生津中藥組成的降血糖藥物，大量動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)已表明，天麥消渴片通過增加糖尿病患者靶組織對(duì)胰島素的敏感性，從而改善胰島素抵抗，達(dá)到一定的降糖調(diào)脂作用，但將其用于治療PCOS在國(guó)內(nèi)的報(bào)道尚少見。筆者研究了肥胖伴胰島素抵抗型PCOS患者經(jīng)天麥消渴片治療前后糖代謝、脂代謝及生殖激素等指標(biāo)的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月-2012年5月在山西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的肥胖伴胰島素抵抗型PCOS患者70例，年齡18～39歲，平均（27.32±5.23）歲，已婚患者25例，未婚45例。PCOS診斷參照2003年荷蘭鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）稀發(fā)排卵或無排卵；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；（3）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2～9 mm的卵泡，和（或）卵巢體積大于10 ml）；上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺疾患及子宮內(nèi)膜非典型性增生。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）>25[8]。胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹胰島素>15 mIU/L或穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）≥2.21，公式為（空腹血糖×空腹胰島素）/22.5，滿足二者其一即表示存在胰島素抵抗。所有入選患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月服用過性激素或影響胰島素、脂類代謝藥物，患有吸煙、飲酒、慢性心肺疾病及肝腎功能異?；颊摺?/p>

1.2 方法 患者均在黃體酮撤退性出血或自然月經(jīng)第5天開始， 服用天麥消渴片（河北富格藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：061002），0.24 g/次，3次/d，連續(xù)服用3個(gè)月，治療期間調(diào)整飲食及增加運(yùn)動(dòng)量：（1）低脂肪飲食，忌肥肉及油炸類食物，以植物蛋白為主。（2）運(yùn)動(dòng)，每天至少鍛煉1次，形式不限，中度強(qiáng)度，每次至少持續(xù)30 min，需出汗，堅(jiān)持3個(gè)月。（3）禁煙酒、避孕，發(fā)現(xiàn)妊娠立即停藥。

1.3 觀察項(xiàng)目 在治療開始、治療結(jié)束當(dāng)天早上空腹7點(diǎn)到9點(diǎn)測(cè)患者BMI、WHR；放射免疫法測(cè)定LH、FSH、T、TG、TC、HDL-C、LDL-C，計(jì)算LH/FSH值；葡萄糖耐量（OGTT）實(shí)驗(yàn)測(cè)定FPG、2 h PG，放射免疫法測(cè)定相同時(shí)間點(diǎn)FINS、PINS，并計(jì)算HOMA-IR；服藥后觀察患者月經(jīng)恢復(fù)情況，監(jiān)測(cè)排卵及妊娠，測(cè)定體溫，子宮彩超測(cè)卵巢體積大小變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均用（±s）表示，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，按雙側(cè)0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 天麥消渴片干預(yù)治療3個(gè)月后患者月經(jīng)和排卵改善情況 70例患者中57例（81.4% ）月經(jīng)和排卵功能改善，治療前50例月經(jīng)稀發(fā)（周期>40 d），治療后36例恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)（周期28～30 d），體溫測(cè)定呈雙相性，2例（2.85%）在治療期間確診妊娠，10例閉經(jīng)患者，治療后出現(xiàn)自發(fā)月經(jīng)，但未發(fā)生排卵。

2.2 天麥消渴片干預(yù)治療前后一般情況及生殖激素變化情況 70例患者治療后WHR顯著性下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BMI也有下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1；治療后T、LH和LH/FSH比值均顯著下降（P<0.05），但FSH水平無明顯變化（P>0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表1 天麥消渴片干預(yù)前后患者一般狀況變化情況（±s）

表1 天麥消渴片干預(yù)前后患者一般狀況變化情況（±s）

時(shí)間 BMI（kg/m2） WHR治療前（n=70） 27.62±3.8 0.98±0.08治療后（n=70） 26.92±2.6 0.83±0.06 P值 >0.05 <0.05

表2 天麥消渴片干預(yù)前后患者生殖激素變化情況（±s）

表2 天麥消渴片干預(yù)前后患者生殖激素變化情況（±s）

時(shí)間 LH（mIU/mL）FSH（IU/L） LH/FSH T（ng/mL）治療前（n=70）16.53±5.44 7.75±3.21 2.23±0.41 4.82±1.08治療后（n=70） 8.65±4.81 7.14±2.57 1.08±0.31 2.76±0.57 P值 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 天麥消渴片干預(yù)治療前后血糖代謝指數(shù)變化情況70例患者經(jīng)天麥消渴片干預(yù)治療12周后，F(xiàn)PG、2 h PG、FINS、PINS、HbA1c及計(jì)算所得HOMA-IR較治療前顯著下降（P<0.05）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3、表4。

2.4 天麥消渴片干預(yù)治療前后患者血脂水平變化情況 70例患者經(jīng)天麥消渴片干預(yù)治療12周后，TC、TG和LDL-C較治療前顯著下降（P<0.05），HDL-C較治療前顯著升高（P<0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表5。

表3 天麥消渴片干預(yù)前后患者血糖及糖化變化情況（±s）

表3 天麥消渴片干預(yù)前后患者血糖及糖化變化情況（±s）

時(shí)間 FPG（mmol/l） 2 h PG（mmol/l） HbA1c（%）治療前（n=70） 5.44±0.69 6.95±0.75 6.47±0.54治療后（n=70） 4.19±0.52 5.17±0.76 5.05±0.56 P值 <0.05 <0.05 <0.05

表4 天麥消渴片干預(yù)前后患者胰島素及胰島素抵抗指數(shù)變化情況

表5 天麥消渴片干預(yù)前后患者血脂變化情況（±s） mmol/L

表5 天麥消渴片干預(yù)前后患者血脂變化情況（±s） mmol/L

時(shí)間 TG TC LDL-C HDL-C治療前（n=70） 2.5±0.65 5.9±1.3 3.73±0.83 1.59±0.63治療后（n=70） 1.12±0.38 4.08±0.9 2.32±0.53 2.45±0.23 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

PCOS是育齡期婦女常見的導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕的重要原因之一，常導(dǎo)致卵巢局部調(diào)控因素及糖、脂、蛋白代謝、生殖激素分泌等多方面的異常變化[9]。胰島素抵抗（IR）和代償升高的高胰島素血癥（HI）已被公認(rèn)為是PCOS患者病理生理學(xué)基礎(chǔ)。胰島素與雄激素的分泌相互影響，一方面高胰島素可促進(jìn)卵巢和腎上腺分泌雄激素，同時(shí)使肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白下降，從而使游離睪酮濃度升高。另一方面高雄激素血癥（HA）可抑制胰島素與靶組織的結(jié)合，從而影響糖的消化和吸收，加重胰島素抵抗。高雄激素作用于垂體促進(jìn)LH分泌，同時(shí)抑制FSH的分泌，從而使卵巢內(nèi)雌激素缺乏，卵泡成熟障礙，而無排卵。文獻(xiàn)報(bào)道指出，PCOS患者的脂質(zhì)代謝異常發(fā)生率高達(dá)48.3%，最常見的臨床表現(xiàn)是HDL-C下降，TG、TC、LDL-C升高[10]。研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者脂質(zhì)代謝異常與IR及HA有關(guān)，胰島素可抑制游離脂肪酸（FFA）的產(chǎn)生，但當(dāng)存在IR時(shí)，就會(huì)減弱該作用，從而使餐后過多的FFA進(jìn)入肝臟，TG和LDL-C生成增多；同時(shí)當(dāng)血糖升高時(shí)，可使脂蛋白酯酶活性降低，肝臟對(duì)TG和LDL-C清除率降低。HA可使肝臟脂肪酶活性升高，導(dǎo)致HDL-C下降。因此，改善IR為PCOS最基本治療措施，可降低HI，使T水平降低，恢復(fù)卵巢排卵功能，長(zhǎng)遠(yuǎn)看可預(yù)防冠心病、糖尿病等代謝并發(fā)癥。

研究發(fā)現(xiàn)三價(jià)鉻是人體代謝必需的微量元素之一，作為葡萄糖耐量因子的活性成份，參與機(jī)體的糖、脂代謝，協(xié)助胰島素維持正常的糖耐量。新型胰島素増敏劑天麥消渴片成份是吡考啉酸鉻、麥冬、天花粉、五味子，其主要組份吡考啉酸鉻是一種三價(jià)有機(jī)鉻，可作用于葡萄糖代謝中的磷酸變位酶和琥珀酸脫氫酶，增加糖的利用；可激活胰島素受體酪氨酸激酶的活性，增強(qiáng)胰島素受體底物-1（IRS-1）磷酸化，提高胰島素與受體的結(jié)合力，同時(shí)可使胰島素與細(xì)胞膜上的胰島素受體之間形成二硫鍵從而促使胰島素發(fā)揮最大的生物學(xué)效應(yīng)；可介導(dǎo)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體-4（GLUT-4）的表達(dá)與移位；以上作用可增強(qiáng)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。中藥組分具有養(yǎng)陰生津作用，可顯著改善高血糖引起的“三多一少”癥狀。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，70例肥胖伴胰島素抵抗型PCOS患者服用天麥消渴片12周后，大多數(shù)患者月經(jīng)恢復(fù)周期性，排卵率顯著增加；體型有所改善，特別是腰臀比明顯下降；服藥后患者雄激素顯著下降，生殖激素分泌紊亂得到明顯改善。糖代謝方面：血糖、糖化血紅蛋白、胰島素及胰島素抵抗指數(shù)顯著下降。胰島素抵抗及高胰島素血癥得到明顯糾正。脂代謝方面：膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白顯著下降，高密度脂蛋白顯著升高，脂質(zhì)代謝紊亂得到明顯改善。研究結(jié)果提示，天麥消渴片可通過提高PCOS患者胰島素敏感性，改善IR，降低血清胰島素水平，從而改變PCOS患者的高LH和高雄激素狀態(tài)，誘發(fā)排卵，調(diào)整月經(jīng)周期。

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