馬斌 杜勇 張光春

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，社會(huì)在不斷的老齡化，老年人的疾病隨之也呈現(xiàn)高發(fā)的態(tài)勢(shì)。股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折之一，尤其在老年人當(dāng)中多發(fā)，發(fā)病率占髖部骨折的60%～70%，由其帶來的相關(guān)并發(fā)癥的病死率在高齡老年患者中甚至達(dá)到15%～70%[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、內(nèi)固定器械的發(fā)展及相關(guān)圍手術(shù)期及護(hù)理水平的提高，股骨粗隆間骨折給予患者行手術(shù)內(nèi)固定治療在臨床上已成為基本共識(shí)[4-5]。本研究探討老年股骨粗隆間骨折給予PFNA和DHS手術(shù)方式的術(shù)后臨床療效。選取2010年4月-2012年7月于本院診治的96例股骨粗隆間骨折并給予手術(shù)治療的患者，并對(duì)患者的預(yù)后及臨床療效進(jìn)行回顧性分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取的股骨粗隆間骨折患者96例，其中男57例，女39例，年齡52～84歲，平均77.6歲。致傷原因：跌傷57例，交通事故25例，其他原因14例。骨折分型采用AO分型方法：A1型9例，A2.1型20例；A2.2型27例，A2.3型26例；A3型14例。所有患者均為外傷的閉合性骨折，其中合并其他類型的骨折患者14例，15例患者合并冠心病，9例患者合并有呼吸系統(tǒng)疾病，所有患者的X線片均有不同程度的骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。兩組患者的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 所有患者入院后均給予行皮牽引或者骨牽引治療，避免患肢軟組織損傷的進(jìn)一步加重。常規(guī)查體，完善相關(guān)術(shù)前檢查，并于圍手術(shù)期糾正患者的貧血，使血糖、血壓等維持在一個(gè)手術(shù)允許的正常范圍內(nèi)。所有患者均于術(shù)前0.5 h給予預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。

1.2.2 分組 以下病例PFNA組及DHS組均采取隨機(jī)數(shù)字表法分組。（1）PFNA組：共有58例患者，其中男34例，女24例，年齡52～79歲，平均76.8歲，該組患者骨折分型采用AO分型方法基本資料為：A1型5例，A2.1型12例；A2.2型16例，A2.3型16例；A3型9例。所有患者均為外傷的閉合性骨折。患者仰臥于骨科牽引床上，采用椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，患肢中立位內(nèi)收約15在C臂機(jī)牽引下復(fù)位骨折斷端，以股骨大粗隆上方5 cm為中心總縱向切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)約0.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，用空心鉆開口器開口，擴(kuò)髓，插入導(dǎo)針，并通過C臂機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)。選擇合適的PFNA主釘插入髓腔，并將導(dǎo)針拔出，調(diào)節(jié)主釘至合適的深度及前傾角。置入螺紋導(dǎo)針，C臂機(jī)下確認(rèn)導(dǎo)針的位置良好，選擇合適長度的螺旋刀片敲入，根據(jù)骨折的類型選擇靜態(tài)或者動(dòng)態(tài)遠(yuǎn)端固定螺，最后于釘尾部擰入釘帽。術(shù)區(qū)沖洗止血，留置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。（2）DHS組：共有38例患者，其中男23例，女15例，年齡54～84歲，平均78.3歲，該組患者骨折分型采用AO分型方法基本資料為：A1型4例，A2.1型8例；A2.2型11例，A2.3型10例；A3型5例。患者仰臥于骨科牽引床上，臀部墊高，患肢中立內(nèi)收。在C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位后，取髖部外側(cè)切口，顯露股骨近端和大粗隆，于股骨近端大粗隆下方2～3 cm處向股骨頭方向鉆入導(dǎo)針，在C臂機(jī)的透視下保持135.的頸干角和15.的前傾角。確認(rèn)導(dǎo)針的位置及方向良好后，測(cè)量導(dǎo)針的長度，擰入合適長度的螺紋釘；選擇合適長度的套筒鋼板，螺釘固定鋼板于股骨干的外側(cè)，并于最后安裝粗螺紋釘?shù)奈裁?。術(shù)區(qū)沖洗止血，置引流管后，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性的應(yīng)用抗生素抗感染3 d；術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后1 d開始使用肝素預(yù)防深靜脈栓塞10～12 d；術(shù)后1 d開始加強(qiáng)患肢小腿及踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉；術(shù)后根據(jù)切口的愈合情況定期換藥，14 d拆線；術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線情況，觀察骨折處骨痂的生長情況，術(shù)后4周開始部分或者全部負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后均采用門診隨訪或者電話隨訪的方式獲得了隨訪。術(shù)后隨訪時(shí)給予患者拍攝髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位片，根據(jù)Sander’s評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)是綜合患者的疼痛、活動(dòng)、行走步態(tài)、日常活動(dòng)和影像學(xué)資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其中55～60分為優(yōu)，45～54分為良，<44分為差[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進(jìn)行分析。兩組數(shù)據(jù)的定量資料采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，率的比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中失血量、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間及骨折愈合的時(shí)間比較。如表1所示。研究發(fā)現(xiàn)，PFNA組較DHS組在各方面均對(duì)患者的損害較小，且術(shù)后恢復(fù)效果較理想，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間的比較

2.2 兩組患者的骨折類型及內(nèi)固定方式的比較 兩組患者在治療股骨粗隆間穩(wěn)定性骨折方面治愈的優(yōu)良率均達(dá)到100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在治療復(fù)雜的不穩(wěn)定骨折方面，PFNA組的優(yōu)良率優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.328，P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者的骨折類型及內(nèi)固定方式

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的研究現(xiàn)狀 股骨粗隆間骨折是老年人髖部骨折的常見類型，隨著人口結(jié)構(gòu)的老年化，股骨粗隆間骨折成為臨床上的常見疾病和多發(fā)病之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國每年股骨粗隆間骨折的髖部骨折患者約為100萬[7]。而股骨粗隆間骨折的導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的病死率甚至達(dá)到15%～20%[3]。隨著醫(yī)學(xué)地發(fā)展進(jìn)步和內(nèi)固定技術(shù)地提高，早期給予內(nèi)固定治療并預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥已成為臨床工作的共識(shí)[8-9]。目前，臨床上常用的治療內(nèi)固定方法主要有LCP、DHS、及PFNA等方法，其中DHS代表了髓外固定系統(tǒng)，而PFNA則是髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表。

3.2 兩組內(nèi)固定方法的比較 DHS又稱為Richard釘，屬于板式髓外固定系統(tǒng)，主要由拉力螺釘、加壓螺釘和套筒鋼板組成，其于上世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床，曾在一段時(shí)間被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。DHS是AO/ASIF專為股骨粗隆間骨折而設(shè)計(jì)的一種內(nèi)固定物，符合骨折治療的AO原則，具有結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，抗彎曲強(qiáng)度大，不易折斷等優(yōu)點(diǎn)，因此能有效抗擊髖部向外側(cè)的剪切力，并能有效抵抗右股骨近端向外側(cè)的壓力；但其內(nèi)側(cè)無支撐物，故抗內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)力差，對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折，治療效果較差。臨床有學(xué)者報(bào)道其治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折失敗率達(dá)到50%，將其作為不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折的禁忌證[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，DHS在治療穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的優(yōu)良率達(dá)到100%，取得了良好的效果，而復(fù)雜的不穩(wěn)定粗隆間骨折優(yōu)良率達(dá)92.86%，治療效果尚可。

PFNA是AO協(xié)會(huì)在PFN的基礎(chǔ)上研制的新一代的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其與DHS具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)的作用，尤其適用于股骨粗隆間骨折。其與DHS相比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）PFNA力臂較DHS短，可有效的傳遞股骨近端向外側(cè)的剪切力，能夠增加固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性；（2）無需剝離股骨近端過多的軟組織及骨膜，可有效的減少手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、及術(shù)中對(duì)軟組織的損傷，更符合現(xiàn)代骨折治療的BO原則；（3）螺旋刀片的設(shè)計(jì)，可有效的防止旋轉(zhuǎn)，增加刀片與骨質(zhì)的卯合力，對(duì)骨質(zhì)疏松的患者尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，PFNA組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量上均優(yōu)于DHS組，這與文獻(xiàn)報(bào)道的相一致[3，13]。而術(shù)后負(fù)重時(shí)間早于DHS組，骨折愈合時(shí)間較DHS組少，筆者認(rèn)為是術(shù)中軟組織損傷小，對(duì)骨膜的剝離較少的原因。對(duì)于復(fù)雜的不穩(wěn)定螺旋形骨折，PFNA組的優(yōu)良率也較DHS組較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

總之，對(duì)于老年的股骨粗隆間骨折，PFNA較DHS更能體現(xiàn)現(xiàn)代骨科的微創(chuàng)治療和BO原則，尤其對(duì)于不穩(wěn)定的復(fù)雜的股骨粗隆間骨折，PFNA組具有更好的臨床療效。

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