陳樸 張立營 李熙建 龍琴

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種主要累及手、腕等關(guān)節(jié)為主的慢性自身免疫性疾病，可引起不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞。全世界發(fā)病率大約在0.5%左右，我國的發(fā)病率大概在0.3%～0.6%左右，女性發(fā)病率明顯高于男性，不同年齡段人群都可發(fā)病，25～50歲為本病的多發(fā)年齡。由于RA患者的早期表現(xiàn)不明顯，主要為關(guān)節(jié)腫痛和功能障礙，且反復(fù)發(fā)作，RA發(fā)作緩慢，且比較隱匿，以致造成嚴(yán)重后果，但是至今還沒有公認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，因此常造成誤診。目前臨床上對(duì)RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X射線以及類風(fēng)濕因子（RF）的檢查，但RF的在RA患者中的陽性率僅為60%～80%，早期檢出率低，給RA的診斷尤其是早期診斷帶來一定困難。在許多的自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、原發(fā)性干燥綜合征等感染性疾病，甚至在一些正常老年人群中RF的陽性率也比較高，這樣就大大影響了RF在臨床上對(duì)RA的應(yīng)用價(jià)值[1]。因此，臨床迫切需要尋找敏感性高和特異性強(qiáng)，且簡便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)RA進(jìn)行早期診斷。近年來國內(nèi)外相繼發(fā)現(xiàn)了抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體和抗角蛋白抗體（AKA）等對(duì)RA的診斷具有較高特異性。本實(shí)驗(yàn)旨在通過檢測(cè)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體和抗角蛋白抗體和RF三項(xiàng)指標(biāo)，探討它們?cè)赗A診斷中的價(jià)值，為RA的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年3月-2012年12月來本院就診的RA患者150例，其中男68例，女82例，年齡23～79歲，平均59.3歲。所有患者均符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）的RA診斷分類標(biāo)準(zhǔn)。其他自身免疫性疾病非RA組患者75例，其中男31例，女44例，年齡25～74歲，平均58.1歲。包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）25例、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）18例、骨性關(guān)節(jié)炎（OA）22例、原發(fā)性干燥綜合征10例，均符合國內(nèi)相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常健康體檢者作為正常對(duì)照組40例，均無關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹史、無心肝腎及其他器質(zhì)性疾病。年齡性別均與RA組相匹配。

1.2 方法

1.2.1 RF定量檢測(cè) 使用美國貝克曼庫爾特公司IM-MAGE自動(dòng)分析儀，采用膠乳增強(qiáng)散射比濁法進(jìn)行檢測(cè)，試劑為配套試劑。RF>20 IU/L判為陽性，RF<20 IU/L判為陰性。

1.2.2 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測(cè) 采用ELISA法，嚴(yán)格按照德國歐蒙試劑盒說明書進(jìn)行操作，抗CCP抗體>5 U/ml為陽性，抗CCP抗體<5 U/ml為陰性。

1.2.3 抗AKA抗體檢測(cè) 采用間接免疫熒光法檢測(cè)，以角質(zhì)層出現(xiàn)線狀、板層狀的典型熒光染色判為陽性。具體操作按試劑說明書進(jìn)行，試劑均由德國歐蒙公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RF、抗CCP與AKA單獨(dú)檢測(cè)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值 RF單獨(dú)檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的靈敏度82.0%、特異度74.67%、陽性預(yù)測(cè)值86.62%、陰性預(yù)測(cè)值為67.47%；抗CCP抗體單獨(dú)檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的靈敏度65.33%、特異度81.33%、陽性預(yù)測(cè)值87.50%、陰性預(yù)測(cè)值為53.98%；AKA單獨(dú)檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的靈敏度52.67%、特異度93.33%、陽性預(yù)測(cè)值94.05%、陰性預(yù)測(cè)值分別為49.65%。RA組的RF、抗CCP與AKA單獨(dú)檢測(cè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的靈敏度和特異度明顯高于非RA組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表1。

表1 RF、抗CCP與AKA單獨(dú)檢測(cè)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值 例

2.2 RF、抗CCP與AKA不同項(xiàng)目組合檢測(cè)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值 RF+抗CCP聯(lián)合檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的靈敏度43.33%、特異度92.07%、陽性預(yù)測(cè)值91.54%、陰性預(yù)測(cè)值44.81%；RF+AKA聯(lián)合檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的靈敏度30.67%、特異度93.33%、陽性預(yù)測(cè)值90.20%、陰性預(yù)測(cè)值40.23%；RF+抗CCP+AKA聯(lián)合檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的靈敏度25.33%，特異度100%、陽性預(yù)測(cè)值100%、陰性預(yù)測(cè)值40.10%。RA組的RF、抗CCP與AKA不同項(xiàng)目組合檢測(cè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的靈感度和特異度明顯高于非RA組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表2。

表2 RF、抗CCP與AKA不同項(xiàng)目組合檢測(cè)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值 例

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)性自身免疫性疾病，如患者治療不及時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)損壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。目前RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線改變和RF檢測(cè)，然而符合此標(biāo)準(zhǔn)的患者常早已出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，喪失最佳治療時(shí)機(jī)。因此，RA的早期診斷對(duì)RA患者治療和預(yù)后具有非常重要的意義。

RF是目前診斷RA唯一的血清學(xué)標(biāo)志物，目前常用于RA的輔助診斷，因其檢測(cè)無需特殊儀器、方便快速、靈敏度高而廣泛應(yīng)用于臨床，然而RF在SLE、原發(fā)性SS、感染性疾病、惡性腫瘤等疾病也有一定的檢出率，甚至在一些正常老年人群中RF也有一定的陽性率。本實(shí)驗(yàn)顯示RF對(duì)RA的診斷的靈敏度82.0%、特異性74.67%、陽性預(yù)測(cè)值86.62%、陰性預(yù)測(cè)值為67.47%，而非RA組RF的陽性率可達(dá)25.33%，可見類風(fēng)濕因子是診斷RA的一個(gè)靈敏指標(biāo)，但特異性較低，當(dāng)臨床表型不明顯時(shí)，很難為RA的早期診斷和鑒別診斷提供有價(jià)值的參考[2]。

2000 年國外Schellekens等首次報(bào)道APF、AKA、AFA的共同抗原決定簇環(huán)瓜氨酸肽（CCP）可經(jīng)人工合成，用于ELISA檢測(cè)，對(duì)RA具有很高的敏感性和特異性[3]。本實(shí)驗(yàn)抗CCP抗體的靈敏度65.33%、特異性81.33%、陽性預(yù)測(cè)值87.50%、陰性預(yù)測(cè)值為53.98%，比曾曉峰等[4]的報(bào)道敏感性稍高（46.6%），特異性偏低（96.6%）?？梢娫赗A的診斷中敏感性RF的高于抗CCP抗體，而特異性RF明顯低于抗CCP抗體，二者具有良好的互補(bǔ)性。已有的研究發(fā)現(xiàn)，如果在RA患者中抗CCP抗體陽性，則其骨關(guān)節(jié)破壞程度及病情發(fā)展密切相關(guān)，因此說明抗CCP抗體對(duì)于評(píng)估RA患者疾病的嚴(yán)重程度具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5-7]。

AKA是1979年Young等[8]發(fā)現(xiàn)并命名的，在RA診斷中特異性較高。已有研究發(fā)現(xiàn)，在RA患者中AKA陽性率大于46%，特異性大約98%，因此，AKA被認(rèn)為是RA診斷中特異性最高的抗體[9]。本實(shí)驗(yàn)靈敏度52.67%、特異度93.33%、陽性預(yù)測(cè)值94.05%、陰性預(yù)測(cè)值分別為49.65%。部分患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之前AKA已能檢出，這有助于RA的早期診斷，但預(yù)后不良。AKA識(shí)別的靶抗原（vjlaggrin）成分含有環(huán)瓜氨酸，因此推測(cè)AKA與抗CCP應(yīng)該有部分重疊性。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在RA診斷中AKA的特異性高于抗-CCP抗體，但敏感性確低于抗CCP抗體?？赡苁且?yàn)闄z測(cè)方法不同導(dǎo)致，AKA采用間接免疫熒光法檢測(cè)，在結(jié)果判斷上受到人為主觀因素的影響，不易標(biāo)準(zhǔn)化；而抗-CCP抗體檢測(cè)應(yīng)用ELISA方法，結(jié)果判斷更易于標(biāo)準(zhǔn)化。

本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)150例RA患者和75例非RA患者血清進(jìn)行了RF、抗CCP及AKA的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)RA組中RF、抗CCP抗體和AKA陽性率明顯高于非RA組及正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。檢測(cè)單一抗體檢測(cè)對(duì)RA診斷的敏感性由高到低依次為RF>抗CCP>AKA，特異性依次為AKA>抗CCP>RF。RF敏感性高達(dá)82.0%，但特異性只有74.67%，特異性均低于抗CCP抗體（81.33%）和AKA（93.33%）（P<0.05）。不同項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷RA的敏感性RF+抗CCP>RF+AKA>RF+抗CCP+AKA；特異性RF+抗CCP+AKA>RF+AKA>RF+抗CCP。由此可見不同項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)診斷RA的敏感性有所下降，但特異性卻有不同程度的提高，以三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)特異性最高，高達(dá)100%。因此筆者認(rèn)為聯(lián)合檢測(cè)對(duì)疑為RA的患者具有很高的鑒別診斷價(jià)值，如果三種抗體同時(shí)陽性基本可以診斷為RA。

綜上所述，RF、抗CCP抗體及AKA聯(lián)合檢測(cè)，彌補(bǔ)了單一的RF對(duì)RA診斷的不足，每種指標(biāo)各有優(yōu)缺點(diǎn)，可互為補(bǔ)充。因此合理地優(yōu)化組合RF、抗CCP與AKA，并結(jié)合臨床表現(xiàn)可提高對(duì)RA的診斷及鑒別診斷。

[1]Schellekens G A，De Jong B A，Van den Hoogen F H，et al.Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies[J].J Clin Invest，1998，101（1）：273.

[2]Schellekens G A，Visser H，De Jong B A W，et al.The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide[J].Arthritis Rheum，2000，43（1）：155-163.

[3]Kroot E，DeJong B A W，Van Leeuwen M A.The prognostic value of anticilic citrullinated peptide antibody in patients with recent onset rheumatoid[J].Arthritis Rheum，2001，5（5）：1831-1835.

[4]曾小峰，艾脈興，甘曉丹，等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測(cè)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2001，5（5）：281-284.

[5]Suzuki K，Sawada T，Murakami A，et al.High diagnostic performance of ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis[J].Scandinavian journal of rheumatology，2003，32（4）：197-204.

[6]Meyer O，Labarre C，Dougados M，et al.Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage[J].Annals of the rheumatic diseases，2003，62（2）：120-126.

[7]Vencovsk? J，Machá?ek S，?edová L，et al.Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis[J].Annals of the rheumatic diseases，2003，62（5）：427-430.

[8]Young B J，Mallya R K，Leslie R D，et a1.Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis[J].Br Med J，1979，14（2）：97-99.

[9]Vincent C，serre G，Lapeyre F，et a1.High diagnostic value in rheumatoid arthritis of antibodies to the stratum corneum of rat oesphagus epithelium，so called “antikeratin” antibodies[J].Ann Rheum Dis，1989，48（8）：712-722.