譚年喜 劉鋒

本院胸外科通過試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)在心瓣膜置換術(shù)患者心臟復(fù)跳前應(yīng)用硝酸甘油行主動(dòng)脈根部灌注對(duì)手術(shù)療效和恢復(fù)有較大的提高?，F(xiàn)將手術(shù)方法和治療心得總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年1月本院胸外科行心瓣膜置換術(shù)治療的患者96例，其中男42例，女54例；年齡25～77歲。將96例患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組48例，術(shù)中應(yīng)用硝酸甘油行主動(dòng)脈根部灌注；對(duì)照組48例，按照常規(guī)處理。兩組患者的性別，年齡，心功能分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前行氣管內(nèi)插管，準(zhǔn)備好靜脈復(fù)合全身麻醉。所有患者均在CPB下施行手術(shù)。手術(shù)進(jìn)胸切口開于胸骨正中[1]。常規(guī)建立CPB，肝素化后并行循環(huán)。術(shù)中降溫處理，溫度降至30～32 ℃。然后阻斷升主動(dòng)脈。心臟停搏處理需要灌注含血心臟停搏液，方法為主動(dòng)脈根部順行灌注。由房間溝進(jìn)入左心房[2]。連續(xù)縫合置換二尖瓣，材料為2-0Prolene線，二尖瓣采用雙葉機(jī)械瓣（CarboMedics）或者生物瓣。經(jīng)升主動(dòng)脈間斷縫合置換主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣采用雙葉機(jī)械瓣（ST Jude）或者生物瓣。環(huán)縮處理三尖瓣前必須循環(huán)降溫，三尖瓣成形采用百仁斯成形環(huán)。應(yīng)用Atricure雙極射頻筆射頻消融雙側(cè)肺靜脈和左心耳。

表1 兩組一般資料對(duì)比

續(xù)表1

試驗(yàn)組患者在心臟復(fù)跳前使心臟充分排氣。硝酸甘油規(guī)格為5 mg稀釋至20 mg，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注管注入。注入硝酸甘油需反復(fù)抽吸8～10次。一旦出現(xiàn)搏動(dòng)跡象后須開放主動(dòng)脈阻斷鉗。用手握住主動(dòng)脈根部，完全壓閉主動(dòng)脈的高頻率擠壓主動(dòng)脈。對(duì)照組充分排氣后開放主動(dòng)脈后進(jìn)行常規(guī)輔助，必要時(shí)除顫或者呼吸機(jī)支持治療[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組阻斷主動(dòng)脈時(shí)間、腎上腺素使用量、多巴胺使用量、心臟自動(dòng)復(fù)跳率、心臟復(fù)跳后體外循環(huán)輔助時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間和住院時(shí)間，并隨訪1年[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組心臟自動(dòng)復(fù)跳率97.91%高于對(duì)照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。試驗(yàn)組腎上腺素使用量、多巴胺使用量、心臟復(fù)跳后CPB（體外循環(huán)）輔助時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

試驗(yàn)組失訪3例，共隨訪45例，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，隨訪期間無死亡；對(duì)照組失訪3例，共隨訪44例，隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，隨訪期間1例術(shù)后8個(gè)月因不詳原因死亡。

表2 兩組治療前后各指標(biāo)比較

3 討論

現(xiàn)代先進(jìn)的CPB等技術(shù)為心內(nèi)直視手術(shù)治療心臟瓣膜疾病提供了安全保障。然而目前無論最先進(jìn)的CBP技術(shù)都不能避免手術(shù)造成的心肌細(xì)胞損傷和心功能減弱的副作用，術(shù)中心肌缺血-再灌注損傷對(duì)機(jī)體和心肌造成的最大損傷。心肌缺血-再灌注損傷的機(jī)制目前較多人認(rèn)為是再灌注產(chǎn)生大量氧自由基造成的。超氧陰離子、羥自由基、有機(jī)過氧自由基等而導(dǎo)致胞內(nèi)物質(zhì)氧化、交聯(lián)、變性和降解進(jìn)而形成炎癥，損傷細(xì)胞[5]。以上原因注定術(shù)中對(duì)心肌的保護(hù)極其關(guān)鍵。文獻(xiàn)表明心瓣膜病術(shù)中心肌保護(hù)直接關(guān)系到心臟復(fù)蘇及手術(shù)成敗。本實(shí)驗(yàn)中筆者使用了高效的心肌保護(hù)液來提高心肌自主復(fù)跳率。心肌保護(hù)液可以增加術(shù)中心肌的血氧供應(yīng)，改善缺血缺氧內(nèi)環(huán)境[6]。

筆者認(rèn)為在先灌注硝酸甘油再開放升主動(dòng)脈有以下理由。硝酸甘油的擴(kuò)張血管的作用為心肌的復(fù)蘇提供了一定的能量基礎(chǔ)。另外其沖刷的作用可以將冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)中的高鉀物質(zhì)沖出冠狀動(dòng)脈，可以使缺血產(chǎn)生的大量自由基等代謝廢物排除[7]。灌注增加和廢物清除有利于心肌細(xì)胞膜上的鈉-鉀泵的恢復(fù)，增加了鈣泵的能力，使細(xì)胞內(nèi)離子平衡得到盡快恢復(fù)。本研究中試驗(yàn)組患者要先灌注注射5 mg硝酸甘油后再打開主動(dòng)脈阻斷鉗，繼而擴(kuò)張血管。另外手術(shù)中反復(fù)抽吸硝酸甘油不僅可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抽吸可使大量的氧自由基和代謝物從冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)中排出。因此試驗(yàn)組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳率明顯增高。硝酸甘油的注入有助于復(fù)溫和循環(huán)穩(wěn)定，這些對(duì)于CPB輔助時(shí)間、多巴胺和去甲腎上腺素使用量減少都是有幫助的[8]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)硝酸甘油注入后，打開升主動(dòng)脈阻斷鉗，患者會(huì)出現(xiàn)灌注壓降低的現(xiàn)象。手術(shù)采取的措施有兩種：（1）類似于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的高頻率反復(fù)擠壓。高頻率反復(fù)擠壓可以使血液更多地?cái)D入冠狀動(dòng)脈。注意每次擠壓務(wù)必壓閉主動(dòng)脈。（2）開放升主動(dòng)脈時(shí)應(yīng)用甲腎上腺素灌注有助于灌注壓升高[9]。

需要注意的是，心瓣膜手術(shù)后必須充分排出心腔內(nèi)的殘存氣體。這些殘存氣體的產(chǎn)生是手術(shù)不可避免的。所以筆者每次將血液推入主動(dòng)脈時(shí)，不能將血液全部推入，應(yīng)該保留部分血液。另外擠壓升主動(dòng)脈時(shí)應(yīng)在非動(dòng)脈硬化斑塊處擠壓[10]。

所以，對(duì)于心臟瓣膜病患者在心瓣膜置換術(shù)中先灌注硝酸甘油然后開放主動(dòng)脈，并且配合擠壓主動(dòng)脈、去甲腎上腺素、心肌保護(hù)液等保護(hù)措施，可明顯提高心臟自動(dòng)復(fù)跳率和減少CPB輔助時(shí)間，促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)作用明顯。

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[10]陳林，肖穎彬，肖娟，等.不同心肌保護(hù)方法在雙瓣膜置換術(shù)中對(duì)心肌的保護(hù)作用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（4）：371-375.