寇金玲 黨麗君 馮秀清

女性盆底功能障礙性疾?。‵emale pelvic floor dysfunction， FPFD）是指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾病。主要是盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）及壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）[1]。SUI是指腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮或膀胱壁對(duì)尿液的張力壓引起的，壓力性尿失禁分為解剖型及尿道內(nèi)括約肌障礙型兩型，解剖型壓力性尿失禁占90%以上，為盆地組織松弛引起[2]。POP及SUI的發(fā)生被認(rèn)為與妊娠、分娩損傷導(dǎo)致盆底肌肉及其支持組織功能受損有關(guān)，表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出，在咳嗽、噴嚏、大笑等引起突然腹壓升高時(shí)發(fā)生不自主尿液流出。壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂這些臨床表現(xiàn)非女性致命性疾病，但嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量。因此，產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)治療對(duì)提高女性生活質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院產(chǎn)科住院經(jīng)陰分娩產(chǎn)后42 d回院訪視的產(chǎn)婦，門(mén)診專(zhuān)職醫(yī)生負(fù)責(zé)宣教及檢查，填寫(xiě)盆底功能篩查、監(jiān)測(cè)登記表及國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表（ICIQ2SF），調(diào)查其年齡、既往史、孕產(chǎn)史、末次妊娠分娩情況及妊娠期SUI發(fā)生情況。進(jìn)入本研究的150例產(chǎn)婦，適應(yīng)證：產(chǎn)后惡露干凈，腹部切口或會(huì)陰切口愈合良好，無(wú)同步心臟起搏器。2012年1～3月經(jīng)陰分娩產(chǎn)后6周來(lái)院復(fù)診的產(chǎn)婦，年齡23～35歲，隨訪至2013年4月。150例產(chǎn)婦隨機(jī)分為康復(fù)治療組和對(duì)照組。治療組80例，對(duì)照組70例，兩組患者年齡、分娩胎次、分娩方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。通過(guò)宣教產(chǎn)婦依從性好，自愿接受盆地功能康復(fù)治療、監(jiān)測(cè)與隨訪。兩組隨訪至產(chǎn)后12個(gè)月。

1.2 分組處理方法 治療組產(chǎn)后6周開(kāi)始，采用（廣州杉山公司）法國(guó)PHEN IX盆底康復(fù)治療儀進(jìn)行盆底康復(fù)治療，主要包括盆底肌力評(píng)估（也稱(chēng)電診斷）和電刺激治療，電刺激治療2次/周，訓(xùn)練20～30 min/次，共15次。盆底康復(fù)治療儀治療同時(shí)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（也稱(chēng)Kegel運(yùn)動(dòng)），方法為有意識(shí)的對(duì)肛提肌為主的盆底肌進(jìn)行自主的縮肛門(mén)動(dòng)作，每次收縮持續(xù)3 s以上，然后放松，連續(xù)做20～30 min，進(jìn)行2～3次/d，或做150～200次/d。治療組患者宣教治療過(guò)程解剖學(xué)圖解，肌力評(píng)估、電刺激生物反饋的意義。對(duì)照組進(jìn)行一般的產(chǎn)后康復(fù)教育。兩組分別于產(chǎn)后6周、產(chǎn)后6個(gè)月及產(chǎn)后12個(gè)月隨訪進(jìn)行盆底肌力評(píng)估診斷，測(cè)定陰道靜息壓（vaginal resting pressure，VRP）、陰道收縮壓（vaginal squeezing pressure，VSP）及陰道收縮持續(xù)時(shí)間、尿失禁發(fā)生率。產(chǎn)后6周及產(chǎn)后12個(gè)月測(cè)定POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination system）評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂情況。

1.3 盆底康復(fù)治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆底肌肉電生理診斷 測(cè)定采用法國(guó)PHEN IX盆底肌肉康復(fù)儀，放置陰道壓力氣囊，推進(jìn)氣體體積15 ml，測(cè)定VRP、VSP及陰道收縮持續(xù)的時(shí)間。VRP為無(wú)主動(dòng)收縮盆底肌肉時(shí)的壓力值，反映陰道容受性及基礎(chǔ)張力。VSP指陰道動(dòng)態(tài)壓為盆底肌肉主動(dòng)收縮時(shí)，通過(guò)壓力傳感器收集到盆底肌肉收縮的動(dòng)態(tài)壓力值，正常值為80～150 cm H2O。測(cè)量的同時(shí)須看到壓力氣囊向內(nèi)移動(dòng)，認(rèn)可為正確有效地收縮。

1.3.2 SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)肌肉低頻電診斷肌力：深層Ⅰ類(lèi)纖維、Ⅱ類(lèi)纖維分別在2級(jí)以下；淺層Ⅰ類(lèi)纖維、Ⅱ類(lèi)纖維分別在2級(jí)以下；VSP<80 cm H2O；腹內(nèi)壓增加時(shí)生物場(chǎng)景反射異常，當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑突然增加負(fù)壓時(shí)發(fā)生的不自主尿液流出。

1.3.3 盆腔器官脫垂診斷 應(yīng)用POP-Q系統(tǒng)評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂情況。盆底神經(jīng)電生理：Ⅰ類(lèi)肌纖維肌力低于3級(jí)，ⅡA肌纖維肌力0～1級(jí)，ⅡB肌纖維肌力0級(jí)；疲勞度均為0%以下。陰道壓力低于80 cm H2O；POP-Q分類(lèi)法分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者處于最大脫垂?fàn)顟B(tài)時(shí)評(píng)價(jià)。0度：無(wú)脫垂，Aa，Ap，Ba，Bp都是-3 cm，C點(diǎn)在tvl和-（2tvl-2 cm）之間。Ⅰ度：脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜內(nèi)，距離處女膜-3～-1 cm。Ⅱ度：最遠(yuǎn)處距處女膜水平面上-1～+1 cm。Ⅲ度：脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜外，距處女膜邊緣在+1～（tvl-2）cm。Ⅳ度：下生殖道完全或幾乎完全外翻脫垂最遠(yuǎn)處≥（tvl-2）cm。

1.3.4 PFD治愈的標(biāo)準(zhǔn) 盆底肌力5級(jí)，疲勞度為0，陰道壓力張力正常、壓力性尿失禁、子宮脫垂0期為治愈標(biāo)準(zhǔn)。盆底肌力升高2級(jí)以上為盆底康復(fù)有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 有150例產(chǎn)后6周復(fù)診時(shí)納入研究，治療組產(chǎn)后6周SUI發(fā)生率為25%（20/80），對(duì)照組產(chǎn)后6周SUI發(fā)生率為24.3%（17/70）。兩組SUI發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組盆底肌肉張力值及收縮持續(xù)時(shí)間比較 兩組產(chǎn)后6周的VRP、VSP及收縮持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組產(chǎn)后6個(gè)月、12個(gè)月VRP、VSP及收縮持續(xù)時(shí)間均高于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組盆底肌肉張力及收縮持續(xù)時(shí)間比較

2.3 兩組SUI的發(fā)生情況比較 產(chǎn)后6周SUI發(fā)生率：治療組為12.5%（10/80），對(duì)照組為12.86%（9/70），產(chǎn)后6周SU I發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；產(chǎn)后6個(gè)月兩組SUI發(fā)生率：治療組為2.5%（2/80），對(duì)照組為12.86%（9/70），治療組明顯低于對(duì)照組；產(chǎn)后12個(gè)月SUI發(fā)生率：治療組為3.75%（3/80），對(duì)照組為14.29%（10/70），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組POP-Q分期評(píng)價(jià)盆器官脫垂情況 產(chǎn)后6周治療組盆腔器官脫垂情況：0度脫垂：Ⅰ度脫垂發(fā)生比例為35.00%（28/80）；觀察組Ⅰ度脫垂：發(fā)生比例為38.57%（27/70）。治療組：產(chǎn)后12個(gè)月度Ⅰ度脫垂：治療組發(fā)生比例為26.25% （21/80）；觀察組發(fā)生比例為42.86%（30/70）。產(chǎn)后12個(gè)月POP-QⅠ度脫垂發(fā)生率治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

FPFD是女性常見(jiàn)的慢性病之一，越來(lái)越嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量而成為社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題，我國(guó)政府和全社會(huì)高度重視，把FPFD防治作為女性生殖健康一項(xiàng)重要工作。

3.1 所謂女性盆底康復(fù)治療（pelvic floor rehabilitation，PFR），是由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)和廣州杉山公司共同和發(fā)展中國(guó)婦女盆底功能障礙的防治項(xiàng)目，旨在引進(jìn)國(guó)外新的理念和先進(jìn)的診療技術(shù)，創(chuàng)立一套適合我國(guó)國(guó)情的FPFD診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。盆底肌的訓(xùn)練法是通過(guò)患者有意識(shí)的對(duì)肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主的收縮，加強(qiáng)盆底肌肉的力量提高盆底肌肉的收縮力和增長(zhǎng)增長(zhǎng)收縮時(shí)的時(shí)長(zhǎng)，改善協(xié)調(diào)性和對(duì)尿的排泄的控制力[3-5]。PFR的臨床意義：電刺激療法是一種被動(dòng)的盆底康復(fù)方法，屬物理療法，對(duì)于無(wú)法正確、有效進(jìn)行行為治療的患者，電刺激可以準(zhǔn)確的指導(dǎo)其鍛煉作用，喚醒休眠的本體感受器，使盆底肌肉被動(dòng)鍛煉，抑制膀胱逼尿肌收縮，有效改善與治療尿失禁、盆腔臟器脫垂[6]。電刺激可增加局部血液循環(huán)亦可治療某些排空異常及盆腔疼痛等。生物反饋治療是生物反饋是在盆底肌肉訓(xùn)練基礎(chǔ)上的主動(dòng)性盆底康復(fù)方法，用以指導(dǎo)患者正確的收縮骨盆底肌肉以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮。通過(guò)電子生物反饋治療儀，將其探頭置入陰道，以檢測(cè)盆底肌肉電信號(hào)活動(dòng)，并采用模擬的視覺(jué)信號(hào)反饋給治療者，使患者根據(jù)這些信號(hào)訓(xùn)練，學(xué)會(huì)自主控制盆底肌的收縮和舒張，而治療者可通過(guò)反饋的信息找到正確的鍛煉方法[7]。通過(guò)生物反饋治療可發(fā)現(xiàn)和糾正患者不正確的Kegel鍛煉方法，并且通過(guò)生物反饋的個(gè)體化場(chǎng)景方案治療，更有利與提高康復(fù)治療的療效。

妊娠期隨著子宮增大，重力作用對(duì)盆地的慢性牽拉造成不同程度軟組織損傷，本研究中產(chǎn)婦首先學(xué)會(huì)正確的盆底肌肉收縮方法。盆底康復(fù)治療的目的是提高盆底肌肉收縮力和延長(zhǎng)肌肉收縮持續(xù)時(shí)間。肌肉收縮的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練也非常重要，隨意控制盆底肌肉收縮，同時(shí)避免腹部、臀部、大腿肌肉的收縮。

電刺激技術(shù)是應(yīng)用生物反饋治療儀進(jìn)行生物電興奮的治療。通過(guò)放置在陰道內(nèi)的電極傳遞不同強(qiáng)度的電流，刺激盆底肌肉和神經(jīng)，使盆底肌肉收縮強(qiáng)度和彈性增強(qiáng)，同時(shí)可反射性抑制膀胱興奮，使尿失禁得到部分或完全控制[8]。

治療組產(chǎn)后6個(gè)月、產(chǎn)后12個(gè)月陰道收縮壓、肌肉收縮持續(xù)時(shí)間均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯示盆底康復(fù)治療可以提高盆底肌肉收縮力，同時(shí)收縮持續(xù)時(shí)間變長(zhǎng)。本研究中治療組盆底肌肉張力改善、SUI發(fā)生率降低相一致。治療組產(chǎn)后6個(gè)月VRP高于對(duì)照組，而產(chǎn)后12個(gè)月兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 產(chǎn)后早期盆底康復(fù)治療對(duì)產(chǎn)后SUI和POP的作用，產(chǎn)后盆底組織的結(jié)構(gòu)及功能因妊娠和分娩而受到影響，盆底組織的肌肉、筋膜、韌帶在陰道分娩過(guò)程常常受到過(guò)度牽拉，這些影響可以造成盆底結(jié)構(gòu)和功能上可逆或不可逆的改變。本研究中盆底肌肉訓(xùn)練包括生物反饋和電刺激，電刺激被認(rèn)為對(duì)尿失禁有良好的治療作用。治療組產(chǎn)后6周開(kāi)始進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，治療結(jié)束即產(chǎn)后6個(gè)月SUI發(fā)生率為2.5%（2/80），明顯低于對(duì)照組的12.86%（9/70），囑產(chǎn)婦同時(shí)進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)，隨訪至產(chǎn)后12個(gè)月，仍明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。治療組產(chǎn)后12個(gè)月POP-QⅠ度脫垂比例為26.25%（21/80），低于對(duì)照組的42.86%（30/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯示盆底康復(fù)治療可以改善盆腔器官脫垂。

盆底功能障礙就是當(dāng)前最常見(jiàn)的慢性病之一，國(guó)內(nèi)外流行病調(diào)查顯示，女性盆腔器官脫垂的發(fā)病比尿失禁更為常見(jiàn)，約占已生育女性的40～50%[9]。資料顯示，對(duì)產(chǎn)后盆底肌肉強(qiáng)度欠佳患者采用生物反饋聯(lián)合電刺激治療能有效的改善患者生活質(zhì)量[10]。妊娠及分娩對(duì)患者的盆底功能有較明顯的影響，產(chǎn)后通過(guò)給予盆底生物反饋電刺激治療，盆底功能障礙可明顯改善[11-12]。

總之，通過(guò)本資料產(chǎn)后盆底康復(fù)治療可有效的治療盆前器官脫垂和壓力性尿失禁。盆底康復(fù)治療是治療和預(yù)防盆地功能障礙性疾病最有前景的方法，依據(jù)盆底電生理及盆腹動(dòng)力學(xué)作為基礎(chǔ)，為患者選擇盆底底個(gè)性化康復(fù)方案是預(yù)防和治療FPFD最理想的途徑。產(chǎn)后盆底康復(fù)治療能有效提高盆底肌肉張力，降低尿失禁發(fā)生率，改善盆腔器官脫垂。盆底功能障礙防治工作的實(shí)施對(duì)提高女性健康水平和生活質(zhì)量有長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)意義，患者順應(yīng)性強(qiáng)，適合基層醫(yī)院推廣開(kāi)展。

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