張冀疆 王迎軍 謝輝 蘇曉磊

老年患者身體機能下降，代償能力降低，圍手術(shù)期血壓、心率等波動較大，發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥的風險較高，麻醉蘇醒的時間較長。設法減輕應激反應，保障老年患者手術(shù)安全，是老年患者麻醉的重要課題[1]。瑞芬太尼（Remifentanil，RFT）是一種阿片受體激動劑（μ型），其半衰期較高，連續(xù)給藥不會出現(xiàn)體內(nèi)無蓄積，起效、失效均較快，對手術(shù)過程中的應激反應抑制性較好，對患者的術(shù)后蘇醒影響小，對麻醉誘導、麻醉維持中的劑量范圍控制要求較低[2]。本研究將RFT應用于老年及高齡患者的手術(shù)麻醉中，觀察其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月-2011年5月在本院行開腹手術(shù)的52例患者，年齡60～72歲，平均（63.9±5.2）歲；其中男32例，女20例。體重39～79 kg，平均（52.9±19.8） kg。入選的患者均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾疾病及病史、肝腎及心腦血管功能正常。根據(jù)采用的麻醉方法，分為RFT麻醉實驗組29例和芬太尼對照組23例。兩組在年齡、體重及手術(shù)持續(xù)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前所有患者均常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2），術(shù)前0.5 h兩組患者均肌注100 mg的苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品。采用氣管插管靜脈復合麻醉方式。實驗組的麻醉誘導方式是0.04 mg/kg的咪唑安定，2.0 μg/kg RFT，1.5 mg/kg丙泊酚及0.1 mg/kg的維庫溴銨；手術(shù)過程中的麻醉維持：實驗組持續(xù)泵注RFT 0.4 μg/（kg·min）及 0.5～1.0 mg/（kg·min）的丙泊酚，縫合皮膚時停止輸注RFT。對照組誘導采用3.0～5.0 μg/kg芬太尼代替RFT，而術(shù)中麻醉維持采用芬太尼0.4 μg/（kg·min）代替RFT，其余與實驗組相同，靜注0.06 mg/kg的維庫溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束30 min后停止滴注芬太尼。從縫合皮膚開始，兩組患者均采用1 mg阿托品，2 mg新斯的明，消除殘余的肌松效果。手術(shù)完成后至患者復蘇吞咽、嗆咳反射動作并能呼之睜眼，呼吸頻率高于12次/min， SpO2高于95%，肌力基本正常時即可將氣管導管拔除。實驗組術(shù)畢開展PICA，視情況負荷少量的芬太尼（0.05～0.15 mg）。對照組待患者清醒后開展PICA，不使用負荷量。

1.3 效果評價標準 采用視覺模擬評分法（VAS）對手術(shù)過程中的疼痛評分：（1）0～3分：輕微疼痛，可耐受，不對休息造成影響。（2）4～6分：疼痛影響休息，需予相應處理。（3）7～10分：疼痛無法耐受。清醒時間。并分析兩組的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 進行統(tǒng)計學處理時運用SPSS 17.0系統(tǒng)軟件，計量資料的數(shù)據(jù)以（±s）表示，運用t檢驗；采用字2檢驗來統(tǒng)計計數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、SBP及DBP誘導后與麻醉前比較 誘導后，兩組患者HR、SBP及DBP指標均較麻醉前明顯下降，插管后均較誘導后上升 （P<0.05）。實驗組插管后和手術(shù)開始時血壓、心率升高幅度較小，HR、SBP、DBP均較對照組明顯減低，見表1。

2.2 實驗組與對照組蘇醒時間和VAS評分的比較 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義，但RFT組患者術(shù)后恢復自主呼吸時間、拔管時間及呼之睜眼時間均較對照組明顯減少，VAS評分實驗組大于對照組（P<0.05），具體見表2。

2.3 兩組不良反應情況 誘導期間對照組有1例患者心率<50次/min，靜注阿托品好轉(zhuǎn)。兩組均未發(fā)生嚴重的惡心、嗆咳、嘔吐、誤吸等不良反應發(fā)生。

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇，需手術(shù)的高齡患者人數(shù)也不斷增加，但老年患者臟器功能衰退，代謝速率減慢且部分伴慢性疾病，因此對麻醉敏感性較高，圍術(shù)期血流波動較大，這對麻醉安全提出了更高要求[3-4]。為減低麻醉手術(shù)過程中的應激反應及并發(fā)癥，制定合理的麻醉藥物及方案對提高麻醉質(zhì)量有重要意義。芬太尼在臨床麻醉中較為常用，其主要靠肝臟代謝，而老年及高齡患者肝腎功能較低，這延長了芬太尼代謝時間，多次給藥易導致藥物蓄積，部分患者甚至會有二次麻醉現(xiàn)象[5-6]。RFT是一種阿片類鎮(zhèn)痛麻醉藥物，通過機體非特異性酯酶進行代謝消除，具有麻醉效果確切、藥效強勁、起效快、發(fā)揮作用時間較短，持續(xù)用藥蓄積危害、無遲發(fā)性呼吸抑制及較高的可控性等各種優(yōu)點[7]。RFT能夠縮短麻醉蘇醒時間及麻醉后的拔管時間，減小了并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于作用時間短，停止輸注藥物后后患者疼痛發(fā)生率明顯提高，故RFT靜脈麻醉停藥前視情況應對部分患者采取必要的鎮(zhèn)痛措施[8-11]。

表1 手術(shù)前后HR、SBP和DBP等指標的變化比較（±s）

表1 手術(shù)前后HR、SBP和DBP等指標的變化比較（±s）

*與麻醉前相比， P<0.05； △與誘導后相比，P<0.05；#與對照組相比， P<0.05

組別 麻醉前 誘導后 插管后 手術(shù)開始時 手術(shù)1 h 關(guān)腹對照組（n=23）HR（次/min） 76.7±10.9 65.4±11.2* 86.2±11.0△ 77.7±10.8 75.4±12.0 73.9±10.5 SBP（mmHg） 140.0±17.8 110.0±15.9* 144.3±15.7△ 128.4±13.6 126.5±13.0 131.8±15.6 DBP（mmHg） 77.1±12.5 60.3±10.4* 81.5±11.7△ 79.5±11.0 71.1±11.5 74.7±10.1實驗組（n=29）HR（次 /min） 74.5±8.9 62.7±10.4* 73.0±7.9△# 67.4±8.4# 64.5±8.0 71.1±12.3 SBP（mmHg） 138.4±13.2 104.5±13.6* 109.2±15.5△# 110.0±13.7# 119.9±14.4 129.1±14.7 DBP（mmHg） 74.2±12.9 58.6±10.3* 66.5±10.4△# 63.4±11.3# 66.0±10.1 71.0±7.9

表2 兩組手術(shù)后麻醉及恢復情況對比（±s）

表2 兩組手術(shù)后麻醉及恢復情況對比（±s）

*與對照組比較，P<0.05

組別 手術(shù)時間（min） 自主呼吸恢復時間（min） 拔管時間（min） 呼之睜眼時間（min） VSA評分（分）對照組（n=23） 104.9±15.4 13.0±4.1 20.4±4.8 17.1±3.9 2.8±0.8實驗組（n=29） 102.8±14.6 9.8±2.5* 13.9±4.1* 11.0±3.5* 3.7±1.4*

本研究中，與麻醉誘導之前比較，兩組患者麻醉誘導后的血壓、心率均明顯減低（P<0.05），但因為RFT起效較快，清除也快，因此RFT導致的血壓及心率暫時性降低一般均具有一過性，不會誘發(fā)嚴重低血壓[12-13]。本組中，實驗組麻醉維持期患者心率及血壓均相對保持穩(wěn)定[14-16]，而對照組患者心率及血壓則先升高后降低，波動較大，說明RFT可有效地對麻醉過程中的應激反應進行抑制，使手術(shù)患者血流動力學相對穩(wěn)定[17]。本組關(guān)腹時，兩組與麻醉前的參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但實驗組自主呼吸恢復平均需（9.8±2.5）min，拔管平均需（13.9±4.1）min，呼之睜眼平均需（11.0±3.5）min，均較對照組明顯減少（P<0.05），這可能是由于RFT主要代謝物無藥理活性，且經(jīng)腎消除為其主要代謝途徑，而芬太尼經(jīng)肝、腎消除，多次注射會有蓄積作用，導致術(shù)后患者恢復變慢。但實驗組VAS評分（3.7±1.4）分較對照組有所提高（P<0.05），提示RFT組患者蘇醒后，部分疼痛會加劇，因此本組中對疼痛明顯的部分患者追加少量芬太尼以減低疼痛。

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