劉 宇 曾 莉

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸中心，河北 唐山 063000)

急性嵌頓痔是肛腸外科中最常見的急癥之一，常規(guī)治療多采用外剝內(nèi)扎術(shù)。手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，近幾年，諸多文獻(xiàn)報(bào)道吻合器痔及痔上黏膜切除(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)術(shù)應(yīng)用于嵌頓痔的治療，取得一定療效。針對急性嵌頓痔，我們將PPH手術(shù)進(jìn)行改良，并于術(shù)后予祛毒洗劑坐浴治療51例，并與常規(guī)PPH治療51例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例符合《修訂痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)會議紀(jì)要》對嵌頓痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床表現(xiàn)為：痔核脫出嵌頓、肛緣水腫、疼痛，觸痛明顯。

1.2 一般資料 全部120例均為在我院2006—2011年住院治療的急性嵌頓痔患者，患者入院后隨機(jī)分為改良PPH 組和常規(guī)PPH組，各51例。其中改良PPH組男21例，女30例；年齡18～63歲；嵌頓時間<1 d 19例，2～7 d的32例；環(huán)狀嵌頓痔80例；常規(guī)PPH組男19例，女32例；年齡20～65歲；嵌頓時間<1 d 20例，2～7 d的31例；環(huán)狀嵌頓痔19例。 2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 器械 采用江蘇常州新能源吻合器廠生產(chǎn)的痔切除吻合器，包括33 mm環(huán)行吻合器(HCS33)、肛鏡縫扎器(PAS33)、帶線器(ST100)和肛管擴(kuò)張器(CAD33)，無損傷針線。

1.4 治療方法

1.4.1 改良PPH 組[2]

1.4.1.1 手術(shù)方法 常規(guī)腸道準(zhǔn)備，均采用腰麻，麻醉成功后取截石位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛可納四指。用4把組織鉗于3、6、9、12點(diǎn)處夾住肛緣皮膚向外牽拉，使肛門張開，痔核外翻，棄用肛周擴(kuò)張器，直接插入半弧肛門鏡，在齒線上3 cm處3點(diǎn)位進(jìn)針，環(huán)周做第1個直腸黏膜下荷包縫合；第2個黏膜下荷包縫合位于齒線上2 cm處，并與齒線平行，由9點(diǎn)位進(jìn)針。將吻合器抵釘座插入荷包縫線上方，由上到下按順序?qū)?個荷包縫線在吻合器中心桿上收緊并結(jié)扎。用帶線器將縫線從吻合器對稱的2個側(cè)孔中拉出，旋緊吻合器，同時略向下牽拉縫線，助手將夾住肛緣皮膚的4把組織鉗向外牽拉，以確保肛門皮膚及齒線處不卷入吻合器內(nèi)；打開保險(xiǎn)開關(guān)，擊發(fā)吻合器，20 s后旋松并退出吻合器，檢查有活動出血予縫扎止血。

1.4.1.2 祛毒洗劑坐浴 藥物組成：馬齒莧、蒼術(shù)、 川椒、五倍子、 防風(fēng)、 側(cè)柏炭、 枳實(shí)、 厚樸、 芒硝等，我院制劑室制備(冀藥制字J20050833)，術(shù)后第1 d開始，每次100 mL，注入500 mL開水中，熏蒸肛門局部，待水溫降至40 ℃時，囑患者坐浸藥液中。每次熏洗坐浴15～30 min，早、晚各1次。

1.4.1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注抗生素(喹諾酮類或頭孢類素等)5～7 d，預(yù)防感染。適當(dāng)應(yīng)用緩瀉藥物，保持大便通暢。每日換藥1次，并應(yīng)用太寧栓(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20083150)納肛。術(shù)后隨訪1年。

1.4.2 常規(guī)PPH組[3]

1.4.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同改良PPH組，用4把組織鉗于3、6、9、12點(diǎn)處夾住肛緣皮膚向外牽拉，使肛門張開，痔核外翻，置入肛周擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯，固定于肛周皮膚，置入肛鏡縫扎器，在齒線上4～5 cm處作單一黏膜荷包縫合，將吻合器抵釘座插入荷包縫線上方，荷包縫線在吻合器的中心桿上收緊并結(jié)扎。用帶線器將荷包縫線從吻合器的側(cè)孔拉出，邊收緊縫線邊旋緊吻合器，打開保險(xiǎn)開關(guān)擊發(fā)吻合器，20 s后旋松并退出吻合器，檢查有活動出血予縫扎止血。

1.4.2.2 高錳酸鉀坐浴 用1∶5 000高錳酸鉀(吉林省博大制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H22026515)溶液熏洗坐浴，方法同改良PPH組。

1.4.2.3 術(shù)后處理 方法同改良PPH組。

1.5 觀察項(xiàng)目 觀察術(shù)后疼痛、術(shù)中出血、術(shù)后肛緣水腫及術(shù)后痔復(fù)發(fā)脫出。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后疼痛、術(shù)中出血癥及手術(shù)時間比較 見表1。

表1 2組術(shù)后疼痛、術(shù)中出血癥及手術(shù)時間比較

由表1可見，2組術(shù)后疼痛、術(shù)中出血及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h內(nèi)需用鎮(zhèn)痛針者，改良PPH組3例，常規(guī)PPH組2例。

2.2 2組術(shù)后肛緣水腫及痔復(fù)發(fā)脫出情況比較 見表2。

表2 2組術(shù)后肛緣水腫及痔復(fù)發(fā)脫出情況比較 例

與改良PPH組比較，*P<0.05

由表2可見，2組術(shù)后肛緣水腫及痔復(fù)發(fā)脫出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改良PPH組少于常規(guī)PPH組。

3 討 論

現(xiàn)在公認(rèn)的痔病形成的機(jī)制，是以Thomson為代表的肛墊下移學(xué)說為主，痔病的形成與肛墊下移、血管結(jié)構(gòu)改變及病理性增大有關(guān)[4]。急性嵌頓痔發(fā)生時，肛墊下移且肛門括約肌痙攣，而使外脫的痔靜脈及淋巴回流受阻導(dǎo)致腫脹、劇痛，痔核表面可出現(xiàn)潰瘍、糜爛，合并血栓形成，嚴(yán)重時可出現(xiàn)不同程度壞死[5]。意大利外科醫(yī)生Longo首次推出PPH手術(shù)并取得很好的療效，并且有多種新應(yīng)用于急性嵌頓痔的成功經(jīng)驗(yàn)。但常規(guī)的PPH手術(shù)是基于肛墊的均勻脫出的，通過荷包縫合后，將痔上黏膜環(huán)形納入吻合器內(nèi)，經(jīng)過環(huán)形切除、吻合后將肛墊均勻上提。但眾所周知，急性嵌頓痔患者在急性發(fā)病之前，已經(jīng)有較長時間的痔病病史，肛墊脫出并不均勻，即有的部分脫出多，有的部分脫出少，因此脫出痔的齒線不在同一水平面上。根據(jù)這種實(shí)際情況，我們對PPH進(jìn)行改良，所做的第2個荷包是平行于齒線縫合，切除的組織在脫出多的部位相應(yīng)切除的也多，切除組織的多少與脫出程度成正比，從而保障了脫出多的部位上拉幅度大，手術(shù)后脫出的肛墊回到正常位置，齒線也在同一水平面上，真正達(dá)到了根據(jù)Thomson肛墊理論實(shí)行手術(shù)，回復(fù)正常解剖的效果[2]，也減輕了血運(yùn)阻力，從而降低了肛緣水腫的發(fā)生率，痔復(fù)發(fā)脫出相應(yīng)也減少。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后既有創(chuàng)口濕熱滯留、氣血瘀滯，又有血運(yùn)不暢，手術(shù)耗傷氣血。因此，采用“郁結(jié)者解之，瘀積者行之，濕阻者化之，虧虛者補(bǔ)之”的治療原則，標(biāo)本兼治。祛毒洗劑中馬齒莧清熱解毒，涼血止血消腫，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抗菌、松弛肌肉[6]、抗炎鎮(zhèn)痛[7]、以及促進(jìn)傷口愈合[8]的作用；芒硝外用軟堅(jiān)散結(jié)，消腫止痛，其主要成分為硫酸鈉，亦有消炎作用，可加快淋巴循環(huán)，而達(dá)到消腫止痛[9]；五倍子可收斂固澀止血；川椒可散結(jié)止痛下氣；蒼術(shù)燥濕除熱，升清陽；厚樸下氣，兼能燥濕；枳實(shí)破氣，兼能瀉火；防風(fēng)可祛經(jīng)絡(luò)筋骨風(fēng)濕；側(cè)柏炭味苦、澀，性微寒，可益陰，涼血，止血。諸藥相伍，可涼血止血，清熱利濕，消腫止痛，益陰行氣，以達(dá)良好的術(shù)后治療效果。

臨床觀察結(jié)果表明，改良PPH手術(shù)加祛毒洗劑坐浴治療急性嵌頓痔較常規(guī)PPH術(shù)治療急性嵌頓痔有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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