田景中

胃癌是臨床上高發(fā)的消化道惡性腫瘤，男女發(fā)病比為2:1，危險(xiǎn)年齡為50～80歲［1-2］。我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示在所有癌癥中，胃癌死亡率為第三位。全胃切除術(shù)是臨床上常用的胃癌手術(shù)術(shù)式，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，全胃切除術(shù)在技術(shù)上也日趨成熟，適用于胃體癌、胃上下部癌、賁門(mén)、胃底癌等［3］。我院對(duì)210例胃癌患者進(jìn)行根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)治療，隨訪3年，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取我院收治的胃癌患者210例，患者均經(jīng)胃鏡、上消化道鋇餐造影或病理檢查確診。其中男性132例，女性78例;年齡42～78歲，平均年齡(57.3±6.3)歲，病變部位:全胃62例，胃上區(qū)41例，胃中區(qū)46例，胃下區(qū)36例，殘胃癌25例。術(shù)后病理分期:Ⅱ期79例、Ⅲa期 93例和Ⅳb期 38例;腺癌 167例，占79.52%。腹部CT檢查顯示病變部位胃壁增厚，其中59例腹腔淋巴結(jié)腫大。患者均行根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)重建消化道，根據(jù)腫瘤部位差異，經(jīng)胸手術(shù)110例，經(jīng)腹手術(shù)100例。

1.2 治療方法

患者均行氣管插管下全身麻醉，切口選擇:上腹部正中切口與左鎖骨中線第七肋間聯(lián)合切口。開(kāi)腹探查，清掃淋巴結(jié)，全胃切除后，反復(fù)沖洗。在屈氏韌帶下30 cm處行食管-空腸側(cè)端吻合，吻合口下30 cm處行十二指腸-空腸吻合，再行十二指腸-空腸遠(yuǎn)端吻合口下10 cm處與屈氏韌帶下15 cm處行空腸端端吻合，使用閉合器將吻合口和相應(yīng)腸管閉合，避免損傷血管，完成消化道重建。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后隨訪3年，記錄并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、影像學(xué)和內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果等。常見(jiàn)并發(fā)癥有:進(jìn)食困難、胸痛、傾倒綜合征、返流性食管炎等。營(yíng)養(yǎng)狀況通過(guò)血生化檢測(cè)結(jié)果反映。復(fù)查項(xiàng)目包括胃鏡和消化道鋇餐檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為145～220 min［平均(185 ±21.5)min］，出血量 80 ～110 ml［平均(100.2 ±11.3)ml］，術(shù)后住院時(shí)間 12 ～28 d［平均(18.2±5.8)d］。手術(shù)后3 d即可飲水，5 d后可進(jìn)流質(zhì)，7 d后可進(jìn)半流質(zhì)，1個(gè)月后可進(jìn)普食，均生存1年以上。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間1～3年，198例獲得隨訪，失訪12例，健在130例，存活率65.7%。根據(jù)腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分(QOL):食欲恢復(fù)正常145例，食量恢復(fù)正常1/2以上者21例，精神狀況良好124例，常感疲乏43例，自覺(jué)無(wú)力21例。伴中度疼痛7例，輕度疼痛36例;無(wú)生活自理能力和正?；顒?dòng)能力11例;大部分患者生活質(zhì)量良好。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食胸痛13例，輕度吞咽困難11例，胸骨后燒灼感10例，食物返流6例，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解。

2.4 影像學(xué)和內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果

所有存活患者體重較術(shù)前增重，胃鏡復(fù)查未見(jiàn)吻合口炎或膽汁返流征象，鋇餐檢查鋇劑由代胃腸袢排出比例:30 min后為48%，60 min后為73%，90 min后為90%，120 min后為95%。

2.5 營(yíng)養(yǎng)狀況

存活病例術(shù)后3年血紅蛋白、白蛋白和總蛋白含量與手術(shù)前相比上升明顯，均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 存活病例術(shù)前與術(shù)后3年血生化檢測(cè)結(jié)果比較(s)

表1 存活病例術(shù)前與術(shù)后3年血生化檢測(cè)結(jié)果比較(s)

7.35 ±2.53 33.52 ±4.15 60.42 ±7.63 48.85 ±8.52術(shù)后3 年 13.35 ±2.59 38.45 ±5.25 70.74 ±8.41 61.42 ±11.35術(shù)前

3 討論

胃癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，常發(fā)部位有胃體和胃底部，目前臨床上治療胃癌仍以外科手術(shù)為主，常見(jiàn)的消化道重新方式術(shù)后效果均不理想，如果手術(shù)切除范圍過(guò)小，很難達(dá)到根治腫瘤的目的，但切除范圍過(guò)大又不容易切口吻合;空腸Roux-en-y吻合術(shù)后食物容納功能較差，向小腸排空速度過(guò)快，引起傾倒綜合征，且造成十二指腸倒置，導(dǎo)致食物膽液胰液消化不同步，患者消化功能不良，營(yíng)養(yǎng)狀況下降。另外還可產(chǎn)生疼痛、惡性、嘔吐、傾倒綜合征等一系列并發(fā)癥，患者難以忍受。對(duì)胃癌患者進(jìn)行全胃切除后，失去了胃原有的食物儲(chǔ)存和消化分泌功能，影響患者的飲食活動(dòng)和吸收功能，導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)下降，其他常見(jiàn)并發(fā)癥包括反流性食管炎、傾倒綜合征等［4］。

3.1 全胃切除術(shù)后消化道重建理論要求

故全胃切除術(shù)僅在明確診斷和適應(yīng)癥的前提下才可以進(jìn)行，消化道重建技術(shù)操作應(yīng)更加簡(jiǎn)單，有代胃食物存留和混合功能，保證食物經(jīng)過(guò)十二指腸，創(chuàng)傷小，安全可靠，遠(yuǎn)期療效好，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生和死亡率［5-8］。根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)可最大程度切除癌變病灶，保留消化道正常生理功能，提高患者預(yù)后生活水平。研究顯示，根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)可明顯降低術(shù)后并發(fā)反流性食管炎的發(fā)生率［9］，但由于沒(méi)有胃消化酶提供，且小腸上段細(xì)菌過(guò)度繁殖等原因，患者預(yù)后消化道功能仍存在缺陷［10-11］?？漳c間置代胃化簡(jiǎn)了手術(shù)步驟，操作簡(jiǎn)單方便，吻合口張力小，有效地預(yù)防了食管空腸吻合口瘺和反流性食管炎的發(fā)生。

本研究中210例胃癌患者均行根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)治療，均生存1年以上。持續(xù)隨訪1～3年中，隨訪198例，失訪12例，健在130例，存活率65.7%提示根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)治療存活率較高。根據(jù)腫瘤患者生活治療評(píng)分(QOL)，食欲恢復(fù)正常145例，＜正常1/2 21例;精神狀況良好124例;常感疲乏43例，自覺(jué)無(wú)力21例;無(wú)生活自理能力和正?；顒?dòng)能力11例，以上幾點(diǎn)都與老年患者術(shù)后恢復(fù)不理想，機(jī)體代償功能差有關(guān);伴中度疼痛7例，輕度疼痛36例，可能與術(shù)后切口恢復(fù)情況差異有關(guān)，造成局部長(zhǎng)期炎癥;大部分患者對(duì)預(yù)后生活質(zhì)量滿意，說(shuō)明根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)治療效果基本滿意。

術(shù)后并發(fā)癥包括進(jìn)食胸痛13例，輕度吞咽困難11例，胸骨后燒灼感10例，食物反流6例，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解。胃鏡復(fù)查未見(jiàn)吻合口炎癥或膽汁反流征象，鋇餐復(fù)查120 min后95%鋇劑可由代胃腸袢排出，提示重建的消化道蠕動(dòng)和排泄功能良好。血生化檢查血紅蛋白、白蛋白和總蛋白含量上升明顯，均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，提示患者預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況良好。大部分存活患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，均有生活自理能力，預(yù)后生活質(zhì)量滿意。

3.2 根治性全胃切除空腸間置空腸代胃意義

本組分析在此消化道重建方式中，食物進(jìn)入消化道后由間置空腸流入十二指腸，刺激分泌促胰液素和膽囊收縮素，使食物膽液胰液充分同步混合，充分吸收蛋白質(zhì)和脂肪，提高消化功能，保持患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀況［12］。另外，空腸間置代胃術(shù)保留了空腸神經(jīng)-肌肉功能完整性，從而保證空腸行使正常的生理功能。有研究顯示雖然根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)可明顯降低傾倒綜合征發(fā)生，但在營(yíng)養(yǎng)狀況提升上與腸Roux-en-y 吻合術(shù)無(wú)差別［13］。

綜上所述，根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)模仿正常生理結(jié)構(gòu)重建消化道，食物儲(chǔ)存消化效果好，充分切除胃癌病灶，有效降低傾倒綜合征、反流性食管炎發(fā)生率，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，療效顯著，患者預(yù)后生活水平高。

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