陸萍焦楨隋霜王琳

宮頸高度上皮內(nèi)瘤變(high-grade cervical intraepithelial neoplasias，CINⅡ、CINⅢ)作為宮頸浸潤癌的癌前病變，與高危型人乳頭瘤病毒感染(high risk human papillomavrius，HR-HPV)密切相關(guān)，99%的患者可檢測到高危型HPV［1］。高頻電刀環(huán)切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是診斷和治療宮頸高度上皮內(nèi)瘤變的重要方法，然而LEEP術(shù)后仍有一定的CIN殘留或復(fù)發(fā)率。本研究分析了2010年－2011年在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科收治的108例CINⅡ、CINⅢ患者LEEP術(shù)后隨診情況，探討LEEP術(shù)后HPV轉(zhuǎn)歸情況和相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年5月至2011年5月期間我院收治138例經(jīng)宮頸活檢診斷為CINⅡ或CINⅢ級患者，高危HPV檢測均為陽性，RUL值均＞1，行LEEP治療，其中133例術(shù)后病理確診為CINⅡ或CINⅢ級，12例術(shù)后行全子宮切除術(shù)，其中隨訪2年患者有108例，以此為分析對象，平均年齡(38.16 ±7.05)歲，年齡22～59 歲。

1.2 觀察內(nèi)容

記錄所有患者的個人信息(姓名、年齡、是否絕經(jīng)等)、術(shù)前HPV檢測結(jié)果、LEEP術(shù)病檢結(jié)果及切緣狀態(tài)。錐切術(shù)后定期復(fù)查宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)、高危型HPV、支原體、沙眼衣原體、白帶常規(guī)。HPV、TCT均異常者行陰道鏡檢查。

1.3 高頻電刀環(huán)切

于患者月經(jīng)干凈3～7天行手術(shù)。電子陰道鏡下行醋酸白實驗及Lugols碘試驗確定宮頸環(huán)切范圍，于宮頸3、6、9、12點用2%利多卡因行局部麻醉，自距離病灶邊緣外3～5 mm進(jìn)刀和出刀，再以小環(huán)形刀深切宮頸管，總電切深度為1.5～2.5 cm，再以電凝球電凝創(chuàng)面和止血，電凝功率為35～45 W。切除的宮頸組織12點做標(biāo)記，10%福爾馬林液浸泡，送病理科檢查，進(jìn)行連續(xù)12點的病理切片，記錄每點的病變級別、切緣有無病變。術(shù)后1個月復(fù)查創(chuàng)面愈合情況，之后隨訪。如出血多，給予陰道填塞紗布壓迫止血。

1.4 隨訪

術(shù)后每3個月復(fù)查1次，檢測宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)、高危型HPV、支原體、沙眼衣原體、白帶常規(guī)，連續(xù)兩次結(jié)果正常每半年復(fù)查1次，如結(jié)果仍正常1年復(fù)查1次。TCT、HPV均異常者行陰道鏡檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 重度CIN患者的一般情況(表1)

108例C1NⅡ～Ⅲ級患者獲得隨訪，年齡25～79歲，平均年齡(36.3 ±10.1)歲。

2.2 LEEP治療術(shù)后高危型HPV結(jié)果

108例術(shù)后高危型HPV轉(zhuǎn)陰率為89.8%，手術(shù)病檢提示切緣無病變者HPV轉(zhuǎn)陰率術(shù)后3、6、9、12、18個月和2 年分別為 74.1%、81.5%、87.0%、89.8%、95.4%和97.2%，轉(zhuǎn)陰平均時間為5.36天。術(shù)后12個月HPV持續(xù)陽性者11例，其中3例陰道鏡活檢提示為CINⅡ級。

2.3 多種因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)者較未絕經(jīng)者HPV感染不易清除，持續(xù)感染的風(fēng)險增加4.83倍;切緣陽性者較切緣陰性者HPV感染不易清除，持續(xù)感染的風(fēng)險增加 3.42倍;術(shù)前 HPV負(fù)荷多因素分析術(shù)前＜500 RLU/PC與≥500 RLU/PC相比，術(shù)后并不增加HPV持續(xù)感染的風(fēng)險;支原體陽性者較陰性者HPV感染不易清除，持續(xù)感染的風(fēng)險增加2.57倍。衣原體陽性者較陰性者HPV感染不易清除，持續(xù)感染的風(fēng)險增加3.12倍，見表2。

表1 重度CIN患者的一般情況

表2 Logistic回歸分析

3 討論

高危HPV持續(xù)感染和宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌密切相關(guān)，其相對危險度達(dá)250［2］，目前對HPV的感染尚無確切治療方法［3］。但子宮頸癌的發(fā)生是一個漫長的過程，約需9～25年［4］，這就為篩查和宮頸病變和阻斷宮頸病變的發(fā)展提供了足夠的時間。大量研究證明［4］，術(shù)后高危HPV檢測可以作為預(yù)測宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段。本研究說明了LEEP治療是非常有效的。HPV術(shù)后持續(xù)陽性的患者行陰道鏡檢查，其中3例為宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，占2.8%，說明HPV可以作為術(shù)后判斷宮頸病變轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)。

LEEP術(shù)后HPV轉(zhuǎn)歸的影響因素分析，LEEP術(shù)后HPV陰轉(zhuǎn)率及陰轉(zhuǎn)時間與手術(shù)宮頸切緣病變殘留、衣原體感染、是否累及腺體、是否絕經(jīng)相關(guān)。陰轉(zhuǎn)率、平均陰轉(zhuǎn)時間和支原體感染、陰道炎、術(shù)前HPV值的高低不相關(guān)。Lu等［5］對接受了LEEP術(shù)治療的449例CINⅢ患者進(jìn)行了隨訪和研究，認(rèn)為內(nèi)切緣是病變殘留/復(fù)發(fā)的危險因素，本研究結(jié)果與其一致，隨著LEEP術(shù)對局部病灶的切除，HPV也隨之消除［6］。部分殘留病變所感染的病毒可以依靠患者自身抵抗力而清除，但是如果病變殘留，而患者自身抵抗力不足，術(shù)后HPV便會持續(xù)陽性，病變?nèi)匀挥锌赡芾^續(xù)發(fā)展［7］。

大量研究認(rèn)為高危HPV感染是病變的首要危險因素，但高危HPV病毒載量的高低和病變程度的相關(guān)性仍然存在爭議，這可能是因為影響HPV載量的因素太多，胡小青等［8］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前ECC病理級別與術(shù)后病理級別、切緣情況具有良好的一致性，但術(shù)前ECC病理結(jié)果不能作為預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。本研究并沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)前HPV載量的高低和術(shù)后HPV轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，可能是由于本研究中不同病變程度的病變環(huán)切手法和范圍不同。沙眼衣原體、衣原體通過降低機(jī)體的免疫能力，從而增加HPV持續(xù)感染機(jī)會，也降低了機(jī)體術(shù)后繼續(xù)清除HPV的能力［9-11］。該研究中，衣原體感染者雖然術(shù)后HPV陽性率與總體無差異，但平均陰轉(zhuǎn)時間有統(tǒng)計學(xué)意義，說明衣原體感染是影響術(shù)后HPV轉(zhuǎn)歸的因素之一。

對絕經(jīng)患者HPV轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)［12］由于缺乏雌激素，陰道黏膜萎縮，局部抵抗力差，也是影響術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰時間的一項因素，與本研究結(jié)果一致。該研究未分析術(shù)后HPV的轉(zhuǎn)歸和宮頸上皮內(nèi)瘤變級別的關(guān)系，是因為CINⅢ患者LEEP術(shù)后殘留病灶者大多選擇了全子宮切除術(shù)，無法和CINⅡ患者做出有效對比。

綜上所述，LEEP是治療宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變的重要而有效的手段，術(shù)后HPV陰轉(zhuǎn)率高。術(shù)后HPV的轉(zhuǎn)歸和LEEP術(shù)時切緣狀態(tài)、衣原體感染、是否絕經(jīng)相關(guān)，這些可以作為繼續(xù)干預(yù)宮頸病變術(shù)后轉(zhuǎn)歸的參考因素。

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