李小勤 孟媛媛 耿曉星

近年來(lái)，隨著宮頸癌癌前篩查的普及、診斷率的提高、宮頸癌發(fā)病年齡低齡化的趨勢(shì)［1］，手術(shù)治療成為早期宮頸癌的主要治療手段，而中晚期宮頸癌治療不當(dāng)易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，本文主要研究新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療進(jìn)展期宮頸癌的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年06月～2011年12月，黑龍江省哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的Ⅰb2～Ⅱa期宮頸癌患者120例，分為研究組70例，對(duì)照組50例，年齡23～60歲，平均年齡45歲。依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟大會(huì)(FIGO)的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期Ⅰb2期58例(研究組36例，對(duì)照組22例)，Ⅱa期62例(研究組34例，對(duì)照組28例)，腫瘤直徑均≥4 cm，見表1。術(shù)前均經(jīng)病理檢查證實(shí)為宮頸鱗癌，血常規(guī)及肝腎功能檢測(cè)正常，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥及化療相關(guān)禁忌癥。

表1 兩組宮頸癌患者的臨床特點(diǎn)(例)

1.2 治療方案

本研究中，對(duì)照組直接行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);研究組術(shù)前采用TP方案(紫杉醇+奈達(dá)鉑)全身化療，化療結(jié)束后2～3周內(nèi)評(píng)估療效，有效者復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能，無(wú)明顯化療不良反應(yīng)者行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中年齡＜40歲者，術(shù)中行卵巢偰切術(shù)并經(jīng)病理檢查證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移者，保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢并行卵巢懸吊術(shù)。

1.3 療效評(píng)定

治療前患者均經(jīng)過兩位以上主治醫(yī)師及其以上職稱者查體，并行相關(guān)影像學(xué)檢查(如MRI或者CT)測(cè)量其病灶最大徑線，療效按照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)［2］進(jìn)行評(píng)價(jià)，即測(cè)量所有病灶的最長(zhǎng)直徑，并計(jì)算所有最長(zhǎng)徑之和，與基線狀態(tài)的最長(zhǎng)徑之和相比較:完全緩解(全部腫瘤病灶消失，并維持4周);部分緩解(腫瘤體積縮小30%以上，并維持4周上);疾病穩(wěn)定(非PR/PD);疾病進(jìn)展(病灶增大20%，病灶增大前非CR/PR/SD)。以完全緩解、部分緩解為有效，疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效

化療結(jié)束后2～3周內(nèi)觀察腫瘤變化情況，研究組70例患者中，有效者57例，無(wú)效者13例，臨床總有效率為 81.43%，見表 2。

表2 70例宮頸癌患者先期化療后療效情況(例)

2.2 術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中情況:研究組手術(shù)時(shí)間為(200±30)min，術(shù)中出血量為(600±50)ml，術(shù)中無(wú)輸尿管損傷、膀胱損傷者，保留卵巢功能者25例;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(220±30)min，術(shù)中出血量為(500±50)ml，術(shù)中無(wú)輸尿管損傷、無(wú)胱損傷者，保留卵巢功能者28例。

術(shù)后并發(fā)癥:研究組術(shù)后淋巴潴留囊腫4例，尿潴留3例，經(jīng)再次留置導(dǎo)尿管及中藥、針灸理療等處理后治愈;對(duì)照組術(shù)后淋巴潴留囊腫8例，尿潴留8例，經(jīng)再次留置導(dǎo)尿管及中藥、針灸理療等處理后治愈。

2.3 病理變化

研究組術(shù)后宮頸深肌層浸潤(rùn)率、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管浸潤(rùn)率低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而陰道切緣率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4 術(shù)后生存率

107例患者中，共有2例患者死于宮頸癌(研究組1例，對(duì)照組1例)，術(shù)后復(fù)發(fā)患者共10例(研究組4例，對(duì)照組6例)，所有入選患者3年總生存率為98.13%(研究組為98.25%，對(duì)照組為98%)，因兩組患者觀察時(shí)間短，術(shù)后生存率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表3 兩組術(shù)后病理情況比較(例，%)

3 討論

宮頸癌治療方案是婦科腫瘤領(lǐng)域的重大課題之一。FIGO推薦的處理模式有以下3種［3］:化放療同步聯(lián)合治療;廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);先期化療后再行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

Sultan等［4］研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者對(duì)化療的敏感性是通過p53-Bax調(diào)節(jié)通路，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而起作用;先期化療可以促進(jìn)宮頸癌患者CD8+和CD4+陽(yáng)性的T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素γ，通過免疫系統(tǒng)而起作用。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸癌先期化療主要適應(yīng)癥為Ⅰb2～Ⅱa巨塊型(≥4 cm)宮頸癌，主要是伴隨其臨床期別的增高，病理危險(xiǎn)因素逐漸增加，如:深肌層浸潤(rùn)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管浸潤(rùn)率、陰道斷端陽(yáng)性率。有文獻(xiàn)報(bào)道局部腫瘤直徑﹤4 cm的患者5年生存率為80% ～90%，而≥4 cm的腫瘤患者其5年生存率為50% ～60%［5］。本文選取在我院初治宮頸癌患者120例，其腫塊直徑均≥4 cm，其中70例先期化療后有效者行手術(shù)治療，50例直接行手術(shù)治療?；煼绞桨ㄓ徐o脈全身化療和動(dòng)脈插管化療2種途徑［6］，因靜脈全身給藥方式操作簡(jiǎn)單，療效較好，成本低，因此本研究中主要采取的是靜脈全身給藥，化療方案為TP方案(紫杉醇+奈達(dá)鉑)，化療療程控制在1～2個(gè)療程內(nèi)，避免耽誤主要治療手段的及時(shí)應(yīng)用［7］。研究組中，共有57例患者于化療結(jié)束后行手術(shù)治療，其化療有效率高達(dá)81.43%，同一宮頸癌患者化療前后局部腫塊大小變化，說(shuō)明化療能減小腫塊大小，降低宮頸癌的臨床分期，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，使相當(dāng)一部分不適合直接手術(shù)治療的患者，獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)，提高了手術(shù)切除的徹底性，同時(shí)研究組中，腫塊直徑＞6 cm的宮頸癌患者，其化療有效率為41.67%，而腫塊直徑為4 cm的宮頸癌患者，其化療有效率為82.61%，兩者比較差異有顯著性，同時(shí)高分化宮頸鱗癌患者，化療有效率為53.33%，低分化宮頸鱗癌患者化療有效率為76.47%，說(shuō)明化療有效率高低不僅與腫瘤直徑密切相關(guān)，且隨著病理分級(jí)的降低，化療有效率反而升高。

本文結(jié)果顯示先期化療組平均手術(shù)時(shí)間為(200±30)min，直接手術(shù)組為(220±30)min，術(shù)中出血量先期化療組為(600±50)ml，直接手術(shù)組為(500±50)ml，說(shuō)明化療后手術(shù)并不增加術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間;術(shù)后淋巴潴留囊腫、尿潴留并發(fā)癥兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于年輕的局部晚期宮頸癌患者而言，放療雖可取得較好療效，但可以引起卵巢功能的衰竭或減退，陰道黏膜早衰，降低患者術(shù)后性生活質(zhì)量，在本研究中，共有53例宮頸癌患者年齡低于40歲，術(shù)中行卵巢偰切術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移，均予以保留卵巢功能，這對(duì)于目前逐年增高的年輕宮頸癌患者是1種較理想的治療方案，能提高年輕宮頸癌患者生活的質(zhì)量，使患者獲得生理性療效目的。

同一宮頸癌患者化療前后癌細(xì)胞改變:化療后癌細(xì)胞分裂相減少、細(xì)胞異型性降低，并可見大量壞死組織，術(shù)后病理宮頸深肌層浸潤(rùn)率、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管浸潤(rùn)率比較，研究組低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;陰道切緣陽(yáng)性例數(shù)中，研究組3例，對(duì)照組3例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且根據(jù)術(shù)后病理高危因素，給予患者補(bǔ)充放療或放化療治療。對(duì)于術(shù)后患者生存率比較研究中，因病例研究個(gè)數(shù)較少，且觀察時(shí)間短，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還需長(zhǎng)時(shí)間、大樣本的研究進(jìn)一步觀察探討。

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