李春芳

目前醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡的適用范圍越來越廣泛，由原來用于良性病變的微創(chuàng)治療發(fā)展到適用于惡性腫瘤的治療，并且由于腹腔鏡治療的諸多優(yōu)點(diǎn)也越來越受到醫(yī)務(wù)人員與患者的好評。宮頸癌的腹腔鏡治療首次是由1991年由Canis［1］報(bào)道，闡述了腹腔鏡用于根治早期宮頸癌創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短的諸多優(yōu)點(diǎn)。以往不論早期或晚期宮頸癌均采用開腹廣泛全子宮切除術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù)給患者造成了巨大的創(chuàng)傷，但隨著婦科普查的深入，三階梯檢查法的實(shí)行，早期宮頸癌的檢出率越來越高，加之臨床醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的日趨嫻熟，為臨床開展腹腔鏡根治早期宮頸癌提供了基礎(chǔ)。我院就2008年1月至2009年12月的37例早期宮頸癌患者采用不同手術(shù)方式治療，對其臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2009年12月我院收治的Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者37例，患者均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測與陰道鏡及活檢確診為宮頸癌。，按患者意愿及自身情況(腹部和或盆腔手術(shù)史)分為腹腔鏡組20例與開腹組17例。腹腔鏡組年齡39～59歲，中位年齡51.2歲;Ⅰa期5例，Ⅰb期7例，Ⅱa期8例;3例因婦科普查發(fā)現(xiàn)異常就診，17例因出現(xiàn)臨床癥狀就診，主要臨床表現(xiàn)有陰道不規(guī)則出血、白帶量增多、接觸性出血;病理檢查結(jié)果均為鱗癌;無高血壓、心臟病史，無盆腹腔重大手術(shù)史。開腹組年齡40～62歲，中位年齡53.6歲;Ⅰa期2例，Ⅰb期5例，Ⅱa期10例;2例因婦科普查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常就診，15例因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、白帶量增多、接觸性出血等癥狀就診。病理檢查結(jié)果1例為腺癌，16例為鱗癌;3例曾行剖宮產(chǎn)手術(shù);1例曾因右側(cè)輸卵管妊娠破裂行右側(cè)輸卵管切除術(shù);無高血壓、心臟病史。

1.2 方法

1.2.1 診斷及確定分期 患者均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測、陰道鏡及活檢確診為宮頸癌;至少由兩位副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生進(jìn)行檢查后確定患者的臨床分期。

1.2.2 手術(shù)治療 腹腔鏡組腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)。下推膀胱，游離約1 cm輸尿管，切除陰道1 cm，從陰道取出切除的子宮，縫合陰道殘端。分別行左右側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、腹股溝的淋巴結(jié)清掃，后腹膜不縫合，于腹壁切口處放置盆腔引流管，或從陰道放置T形管并外接引流袋。開腹組逐層切開腹壁，行全子宮切除術(shù)，手術(shù)流程與腹腔鏡組相同。從陰道內(nèi)放置T形引流管并外接引流袋。

1.2.3 隨訪 對兩組患者進(jìn)行跟蹤隨訪3年，了解患者術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

術(shù)中指標(biāo):兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。術(shù)后指標(biāo):肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、盆腔引流量、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后3 d的WBC值、Hb值及住院時(shí)間。隨訪指標(biāo):對兩組患者跟蹤隨訪3年，記錄患者術(shù)后滿意度、腸粘連發(fā)生率、陰道殘端復(fù)發(fā)、淋巴囊腫及下肢腫脹的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較差異，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況

腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量較開腹組少，且差異非常明顯(P＜0.01);手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量兩組比較差異不明顯(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(s)

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中輸血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(枚)腹腔鏡組20 235.1 ±45.3 175.6 ±70.5 0 21.5 ±5.3開腹組 17 225.9 ±51.2 402.1 ±136.5 427.5 ±129.6 24.6 ±7.2 t 1.526 11.567 13.174 1.052 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后情況

腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后3 d Hb值與住院天數(shù)較開腹組有優(yōu)勢:其中術(shù)后排便時(shí)間兩組比較差異有非常統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，排氣時(shí)間、術(shù)后3 d Hb值及住院天數(shù)兩組比較差異明顯(P＜0.05)，而盆腔引流量、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后3 d WBC值兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較(s)

表2 兩組患者術(shù)后情況比較(s)

組別 例數(shù) 肛門排氣時(shí)間(d)術(shù)后排便時(shí)間(d)盆腔引流量(ml)術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后3d WBC(×109/L)術(shù)后3d Hb(g/L)住院時(shí)間(d)腹腔鏡組 20 2.1 ±0.4 3.6 ±1.1 230.5 ±98.6 2.6 ±0.4 8.4 ±2.1 108.4 ±13.6 9.6 ±1.2開腹組 17 3.6 ±0.6 5.2 ±1.4 253.1 ±103.5 3.1 ±0.5 8.9 ±2.6 90.0 ±10.5 11.5 ±2.3 t 4.159 6.879 2.031 3.589 1.985 5.024 5.261 P ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者隨訪情況

對兩組患者進(jìn)行跟蹤隨訪3年，腹腔鏡組術(shù)后滿意度高，腸粘連發(fā)生率低，與開腹組相比差異有顯著性(P＜0.01)，淋巴囊腫發(fā)生率較開腹組低，差異明顯(P＜0.05);兩組患者術(shù)后尿潴留、下肢腫脹發(fā)生率比較差異無顯著性(P＞0.05)，兩組均未出現(xiàn)陰道殘端復(fù)發(fā)，見表3。

表3 兩組患者隨訪情況比較(例，%)

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)中情況比較

腹腔鏡在外科手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，由于臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的嫻熟，惡性腫瘤由原來腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌逐漸放寬。腹腔鏡用于宮頸癌的治療關(guān)鍵在于能否將腹膜后的淋巴結(jié)清掃干凈，開腹手術(shù)由于術(shù)野寬，可操作的范圍廣，切除數(shù)目一般在20個(gè)左右，而腹腔鏡可使組織及病灶放大，可清楚得觀察到各組淋巴結(jié)，特別是一部分被髂血管遮蓋、閉孔與腹股溝深部的淋巴結(jié)，理論上腹腔鏡手術(shù)可以清除更多數(shù)量的淋巴結(jié)，只要操作者手法熟練可以清除得更全面、更徹底［2-3］。但實(shí)際中由于淋巴結(jié)位置或操作者手法的熟練程度的關(guān)系，往往不能很好得體現(xiàn)這個(gè)優(yōu)勢。在本次研究中腹腔鏡組清除的淋巴結(jié)數(shù)量為(21.5±5.3)個(gè)，與開腹組相比雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍較開腹組少，原因是少部分淋巴結(jié)緊貼血管或位置不佳，使操作者難于良好的切除。腹腔鏡有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，特別是對于惡性腫瘤手術(shù)，傳統(tǒng)的宮頸癌開腹手術(shù)腹部切口較大、手術(shù)損傷大、術(shù)中出血多，有許多患者需要術(shù)中給予輸血，因此從短期療效看，腹腔鏡下的早期宮頸癌手術(shù)療效可以達(dá)到甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效［4］，而在本次研究中顯示腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量都明顯優(yōu)于開腹組，這與腹腔鏡對患者機(jī)體損害小有關(guān);術(shù)后的肛門排氣與排便時(shí)間、住院天數(shù)也比開腹組短，這與腹腔鏡手術(shù)對患者盆腹腔環(huán)境干擾較小有關(guān);術(shù)后3天的Hb值比開腹組高，這與腹腔鏡術(shù)中出血量少相關(guān)，這也體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢。但術(shù)后3天的WBC值兩種手術(shù)方式差異不明顯，說明無論哪種手術(shù)方式，都會(huì)對機(jī)體造成一定的炎癥狀態(tài)。有許多國內(nèi)外學(xué)者對腹腔鏡與開腹手術(shù)行廣泛全子宮切除進(jìn)行了大量的研究，證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的諸多優(yōu)勢，在Schindlbeck等［5］的研究中就明確說明了腹腔鏡手術(shù)的安全性、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，對患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)性不明顯。

3.2 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)并發(fā)癥的比較

并發(fā)癥也是醫(yī)務(wù)人員及患者關(guān)心的問題，宮頸癌手術(shù)屬于婦科的大型手術(shù)，對患者機(jī)體損害較大，術(shù)中并發(fā)癥有大血管、神經(jīng)、輸尿管、膀胱與腸道的損傷，在此37例患者中均未出現(xiàn)術(shù)中的并發(fā)癥，因此并未對此項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。而術(shù)后并發(fā)癥往往多種多樣，或輕微或嚴(yán)重，如尿潴留、腸粘連、盆腹腔淋巴囊腫、下肢淋巴回流障礙引起腫脹，或有麻木感［6］。本次研究也統(tǒng)計(jì)了以上的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)尿潴留與淋巴囊腫的發(fā)生率兩種手術(shù)方式均較高，尿潴留是常見的術(shù)后并發(fā)癥，兩組差異不明顯，其發(fā)生與支配膀胱功能的交感神經(jīng)損傷有關(guān)，有學(xué)者提出在行廣泛性全子宮切除術(shù)時(shí)保留盆腔神經(jīng)以降低膀胱與直腸的功能障礙［7］。腹腔鏡由于其放大的功能能更清楚的觀察到盆腔神經(jīng)，防止對其造成損傷［8］。淋巴囊腫發(fā)生率腹腔鏡組明顯低于開腹組。曹世姣等［9］認(rèn)為這與腹腔鏡能放大淋巴管，并對細(xì)小的淋巴管斷端進(jìn)行電凝，降低了淋巴囊腫的發(fā)生率相關(guān)。

惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的問題是醫(yī)務(wù)人員與患者都非常關(guān)注的話題，許多醫(yī)務(wù)人員和(或)患者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)難以徹底的切除病灶，清掃淋巴結(jié)效果差于開腹手術(shù)［10］，因此放棄腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)切除范圍與淋巴結(jié)清掃數(shù)量是影響手術(shù)療效的主要因素，但從本次入組研究的所有患者的術(shù)后病理結(jié)果表明:兩組患者的切緣陽性率差異不明顯，淋巴結(jié)清掃數(shù)量進(jìn)行比較，開腹組較腹腔鏡組多，但差異亦不明顯。并且許多國內(nèi)外的研究顯示腹腔鏡手術(shù)并不對宮頸癌的復(fù)發(fā)造成不良的影響，符淳、周燦權(quán)等［11］從分子學(xué)角度研究了腹腔鏡對宮頸癌細(xì)胞種植與轉(zhuǎn)移能力的影響，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)并不促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的種植與轉(zhuǎn)移。在本次研究中對兩組患者的陰道殘端的檢查情況進(jìn)行比較，術(shù)后3年均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，說明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)一樣能很好的完成早期宮頸癌手術(shù)的操作，并且不增加近期復(fù)發(fā)的機(jī)率。目前腹腔鏡治療宮頸癌仍局限于早期，對于中、晚期的宮頸癌還未見明確的報(bào)道，并且也有學(xué)者認(rèn)為中、晚期宮頸癌仍應(yīng)行開腹手術(shù)治療，以保證足夠的切除范圍，避免復(fù)發(fā)［12］。在本次研究中只跟蹤隨訪3年，結(jié)果顯示腹腔鏡的療效肯定，但并未進(jìn)行5年生存率的統(tǒng)計(jì)，因此對于5年的生存率及復(fù)發(fā)率等遠(yuǎn)期療效指標(biāo)，還有待臨床進(jìn)一步研究。

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