殷明昌（廣東省佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院，廣東 佛山 528308）

扁桃體是一個(gè)免疫器官，自有其生理功能，特別是兒童，扁桃體對(duì)機(jī)體具有重要的保護(hù)作用。但慢性扁桃體炎，容易形成病灶，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等，過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能，影響智力發(fā)育，所以需要手術(shù)治療[1]。選擇2011年3月～2012年8月60例兒童扁桃體擠切術(shù)患者，進(jìn)行麻醉，并對(duì)術(shù)前術(shù)后心理行為進(jìn)行觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:在60例患者中，男32例，女28例，年齡5～13歲，平均9歲。全身麻醉下手術(shù)30例，為試驗(yàn)組，表面麻醉下手術(shù)30例，為對(duì)照組。Ⅰ度大10例，Ⅱ度大10例，Ⅲ度大30例，埋藏型10例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 表面麻醉下:包括1%丁卡因液噴咽部、扁桃體，每隔3～5min噴霧1次，約需3次左右，待病員感到吞咽不便時(shí)為度，如咽反射不敏感，又口形寬大，暴露術(shù)野清楚者，可不必噴用表面麻醉藥。一般用0.5%～1%普魯卡因腎上腺素液（每20毫升普魯卡因液加5滴腎上腺素液）做局部浸潤(rùn)，注射時(shí)，左手拿壓舌板，右手持注射器，在充分照明的條件下，向一側(cè)扁桃體的舌腭弓黏膜（上、中、下）下三點(diǎn)分別推入藥液2 ml左右，注射舌腭弓后，再注射咽腭弓的上、下兩點(diǎn)，五點(diǎn)總量不超過(guò)10 ml。務(wù)使藥液分布于扁桃體的被膜和咽縮肌筋膜之間，這樣既無(wú)礙尋找切口線(xiàn)，而且還有壓迫止血，便于剝離的作用，為了減少術(shù)中出血和感染的控制，可在麻醉藥液內(nèi)加入抗血纖溶芳酸、6-氨基己酸和青霉素，一側(cè)注完，再注另側(cè)[2]。

1.2.2 全身麻醉下:術(shù)前準(zhǔn)備:同局部麻醉扁桃體摘除術(shù)，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)心、肝。腎功能的檢查。麻醉在各種全身麻醉中，以靜脈內(nèi)麻醉較為安全和適用。常用器械:除局部麻醉扁桃體摘除器械外，尚需加用全身麻醉開(kāi)口器、吸引器、腺樣體刮匙。手術(shù)方法及步驟:①體位仰臥，取頭低足高位，肩部墊高，頭盡量后仰，用全身麻醉開(kāi)口器撐開(kāi)口腔（勿將舌尖壓于牙齒與開(kāi)口器和壓舌板問(wèn)），并使之固定；②其他操作過(guò)程同局部麻醉扁桃體摘除術(shù)，但呈倒像狀態(tài)。術(shù)后處理:①全身麻醉術(shù)后，患者恢復(fù)吞咽動(dòng)作時(shí)，才能送回病房。應(yīng)設(shè)專(zhuān)人守護(hù)；②平臥或俯臥，使頭部偏向一側(cè)，口下置一彎盤(pán)，便于盛排出的血液或口內(nèi)分泌物；③密切觀(guān)察吞咽動(dòng)作，如有吞咽頻繁且有面色及唇色漸變蒼白、出冷汗、心率加快等，表明有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即檢查傷口，有出血時(shí)作止血處理；④肌內(nèi)注射青霉素等數(shù)日；⑤其他同局部麻醉術(shù)后處理[3]。

2 結(jié)果

60例患者扁桃體切除，表面麻醉下并發(fā)癥多，全身麻醉下并發(fā)癥幾乎無(wú)。試驗(yàn)組無(wú)一例因呼吸抑制放棄胃鏡檢查，順利完成檢查，且惡心、嘔吐、咳嗽以及恐懼心理呈明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒檢查時(shí)的惡心、嘔吐、咳嗽、負(fù)性情緒情緒、術(shù)后滿(mǎn)意比較（例）

3 討論

扁桃體切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)單，如能正確、熟練地掌握手術(shù)的要領(lǐng)，扁桃體可完整切除，腭弓及扁桃體周?chē)M織損傷少，術(shù)后瘢痕光滑。此手術(shù)不僅適用于兒童，扁桃體突出較明顯者。由于廣泛使用和技術(shù)提高積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，對(duì)成年人、扁桃體較小或埋藏型者亦能采用擠切法切除。但對(duì)粘連較嚴(yán)重、有扁桃體周膿腫病史、扁桃體血管異常者，則不宜采用此法。擠切法操作雖然簡(jiǎn)單，但因其快速，全過(guò)程不到1min，初學(xué)者如不熟諳扁桃體的解剖關(guān)系和手術(shù)步驟，常難以順利地完成此一手術(shù)，或不能完整切除扁桃體；或造成腭弓等處的損傷。此外，術(shù)后如有出血，需要壓迫或結(jié)扎止血；若切除不完整，需要再行切除。因此，應(yīng)在掌握剝離切除法的基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)擠切法，以保證手術(shù)的成功和安全。扁桃體擠切術(shù)并發(fā)癥亦以出血最為常見(jiàn)。但由于擠切術(shù)手術(shù)過(guò)程迅速，組織損傷較輕，手術(shù)后恢復(fù)期較快，加之操作技術(shù)不斷改進(jìn)提高，因此，手術(shù)后并發(fā)癥一般較少，一些嚴(yán)重并發(fā)癥例如氣道異物、肺部炎性反應(yīng)及麻醉意外等更為罕見(jiàn)。據(jù)上海約10余萬(wàn)例手術(shù)之統(tǒng)計(jì)，除個(gè)別發(fā)生咽旁膿腫外，尚未見(jiàn)有嚴(yán)重肺部并發(fā)癥及其他不幸意外事件。

本組資料顯示，60例患者扁桃體切除，表面麻醉下并發(fā)癥多，全身麻醉下并發(fā)癥幾乎無(wú)。試驗(yàn)組無(wú)一例因呼吸抑制放棄胃鏡檢查，順利完成檢查，且惡心、嘔吐、咳嗽以及恐懼心理呈明顯少于對(duì)照組。在全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)，具有切除徹底、療效確切、安全、出血少、無(wú)殘?bào)w復(fù)發(fā)、損傷小、心理和精神創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

[1]谷京城,王雪峰.耳鼻咽喉—頭頸外科診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:33.

[2]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:128.

[3]陳 輝,甄澤年.小兒全身麻醉扁桃體擠切術(shù)(附36例報(bào)告)[J].山東醫(yī)大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,14(1):155.