卿周強（四川省廣元市中醫(yī)院骨三科，四川 廣元 628017）

脊柱后凸是臨床上常見的脊柱畸形，是先天性和脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎、陳舊性骨折等疾病主要并發(fā)癥之一，主要集中于胸椎、腰椎，隨著其后凸角度的逐漸加大，不僅影響外觀，往往還出現(xiàn)較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害、胸腰背部疼痛等，甚至發(fā)生截癱，非手術(shù)治療難以奏效，需手術(shù)治療[1]。2009年1月～2010年1月共收治脊柱后凸畸形28例，采用經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)治療脊柱后凸畸形，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:28例患者均為我院收治的脊柱后凸畸形患者，男20例，女8例；年齡16～72歲，平均33.2歲；病程7～25年，平均12.5年。術(shù)前X線片、MRI、病椎局部CT和三維重建均提示單節(jié)段胸腰段明顯后凸畸形，其中陳舊創(chuàng)傷性后凸15例，結(jié)核性后凸10例，先天性脊柱畸形3例；脊髓損傷程度按Frankel分型:B級1例，C級1例，D級3例，E級23例；后凸畸形節(jié)段:胸段12例，胸腰段14例，腰段2例；后凸畸形Cobb角35°～70°，平均42.5°；主要臨床表現(xiàn)為不能垂直站立或平臥，雙目不能平視，均有不同程度腰背痛，久坐和平臥困難，肋間神經(jīng)痛，下肢神經(jīng)和小便困難等。

1.2 治療方法:所有患者取俯臥位，全身麻醉，以患者后凸畸形頂點為中心作正中縱形切口，切開皮膚，C型臂X線機定位，在骨折椎體上下對稱位置鉆孔、擰入椎弓根螺釘。根據(jù)術(shù)前測量及評估，確定截骨平面并在后方骨結(jié)構(gòu)上標(biāo)示上下截骨線，采用“V”形截骨法對截骨椎體的頂椎棘突、椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)截骨，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，并用神經(jīng)剝離起子將神經(jīng)根推向中線并予以保護。使用尖嘴鉗和骨刀切除椎弓根及其松質(zhì)骨，使得橫突游離，兩側(cè)交互進(jìn)行，使椎體后方骨皮質(zhì)盡量變薄弱。交替安裝臨時固定，兩側(cè)截骨完成后，注意保持截骨的深度和寬度一致，以利于斷面對合完全。交替拆卸臨時固定，兩側(cè)截骨完畢后將截骨部位的上下棘突椎板向前按壓，檢察后凸矯正效果。根據(jù)脊柱后凸的幅度，設(shè)計圓棒弧度，鎖定固定裝置。鎖定前兩側(cè)作適當(dāng)加壓至截骨椎體間隙緊密閉合，以利骨性融合。放置常壓引流，24～38 h后拔除，逐層縫合傷口。整個手術(shù)過程均在C型臂X線機嚴(yán)密透視下進(jìn)行完成。術(shù)后補液抗感染治療3～7 d，術(shù)后第2天開始在床上行四肢功能鍛煉及腰肌等長收縮鍛煉，密切觀察雙下肢感覺和活動情況，佩戴支具保護3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn):所有患者術(shù)前、術(shù)后2個月均行脊柱全長X線片檢查，測量胸椎后凸角、腰椎前凸角、骶骨水平角、骶骨后上角至脊柱矢狀軸線的距離、身高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間110～200min，平均140min；失血量650～1500 ml，平均850 ml。術(shù)后切口Ⅰ期愈合，無感染、脊髓神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗。有2例出現(xiàn)短暫的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療后于2周后逐漸恢復(fù)。術(shù)后胸椎后凸角、腰椎前凸角、骶骨水平角、身高與術(shù)前比較均有明顯增高，骶骨后上角至脊柱矢狀軸線的距離有明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。隨訪12～36個月，平均24個月。術(shù)后腰痛均消失，無松動、斷釘、斷棒、假關(guān)節(jié)形成和矯正度數(shù)丟失等并發(fā)癥，X 線片見植骨融合良好，無延遲愈合或不愈合。術(shù)前術(shù)后X線片見圖1～2。

表1 治療前后患者放射學(xué)指標(biāo)與功能評定（）

表1 治療前后患者放射學(xué)指標(biāo)與功能評定（）

注:與術(shù)前比較，①P＜0.05

指標(biāo) 胸椎后凸角（°） 腰椎前凸角（°） 骶骨水平角（°） 骶骨后上角至脊柱矢狀軸線的距離（cm） 身高（cm）術(shù)前 47.3±15.8 10.7±6.4 6.9±5.8 96.5±33.7 157.3±12.4術(shù)后 52.4±14.3① 43.5±12.5① 24.8±9.5① 11.8±3.7① 164.7±11.3①

圖1 術(shù)前側(cè)位片

圖2 術(shù)后側(cè)位片

3 討論

正常人體脊柱都有一個重力線，如果椎體發(fā)生了如創(chuàng)傷、感染、腫瘤、先天性、麻痹性及醫(yī)源性等病變，都可以引起脊柱后凸，使其重力線前移致使脊柱不穩(wěn)定，造成脊柱后凸畸形[2]。脊柱后凸畸形使得患者的生活和勞動能力受到很大限制，進(jìn)而對患者的生理、心理產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。外科手術(shù)幾乎是惟一有效的治療方法，手術(shù)目的是恢復(fù)前視和脊柱矢狀面上的平衡和生理曲線，解除神經(jīng)壓迫，進(jìn)行椎管減壓，穩(wěn)定融合脊柱，使患者在不屈髖及不屈膝情況下能夠保持脊柱直立，并減輕疼痛。

傳統(tǒng)的手術(shù)矯形方式，如多節(jié)段Smith-pestersen截骨矯形術(shù)和經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)，各有優(yōu)缺點，筆者采用后路經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)進(jìn)行治療，通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的各項指標(biāo)均得到顯著提高，植骨愈合滿意，無延遲愈合或不愈合，表明該手術(shù)方式可行并有效。該術(shù)式采用后路入路，是因為后路骨性標(biāo)志多且比較明顯，有利于術(shù)中準(zhǔn)確定位，暴露安全，操作簡單，避免了對脊髓和馬尾神經(jīng)的牽拉，也使得三柱得到同時矯正。該術(shù)式不僅可以切除突入椎管內(nèi)的骨塊，還可以切除病變椎間盤。對椎體分節(jié)不良的先天性脊柱后凸的患者，如果椎體后部分存在椎間盤及終板結(jié)構(gòu)，采用此術(shù)式可以切除致畸的骨骺組織，阻礙后凸繼續(xù)生長。提高了融合的可能性，為脊柱縮短性截骨，減小了手術(shù)的風(fēng)險性，同時也可進(jìn)行脊髓前方減壓，為術(shù)后患者脊髓神功功能的恢復(fù)創(chuàng)造最好的條件。但要引起注意的是:①術(shù)前仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，確定截骨節(jié)段和固定范圍；②選擇合適的固定點，手術(shù)時應(yīng)充分暴露；③截骨過程中需臨時固定以防截骨過程中而損傷神經(jīng)組織；④螺釘固定后若截骨面貼合不緊密留有空間，可用自體顆粒骨打壓植骨，促進(jìn)骨性愈合；⑤矯形度數(shù)過大會造成脊髓的過度短縮、堆積，應(yīng)強調(diào)矢狀面畸形的矯正，因其對患者軀干平衡的影響更為重要[3-4]；⑥術(shù)中應(yīng)積極控制出血，術(shù)中的自體血回輸也有重要的意義；⑦術(shù)后臥床時間相對較長，常規(guī)臥床需8周以上；⑧根據(jù)患者骨質(zhì)的情況和復(fù)查X線片結(jié)果決定起床活動時間，并佩帶支具。

綜上所述，采用后路經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)治療脊柱后凸畸形，手術(shù)操作相對簡單安全，植骨融合良好，無延遲愈合或不愈合，可取得較理想的矯形效果。

[1]黨耕町,吳之廉.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2733.

[2]邱 勇,朱 鋒,錢邦平,等.胸腰椎骨折術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的危險因素和后路脊柱短縮術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(1):11.

[3]鄒德威,吳繼功,馬華松,等.半椎體切除治療先天性脊柱側(cè)后凸畸形[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(3):191.

[4]李平元,張 衛(wèi),羅 國,等.經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(5):134.