王文斌 (江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院消化科，江蘇 揚(yáng)州 225200)

肝性腦病(Hepatic encephalopathy，HE)是肝硬化失代償和重癥肝炎患者的重要死亡原因之一，也是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］，主要以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥，以意識(shí)障礙、行為失常和昏迷等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡［2］。及時(shí)合理地治療肝性腦病對(duì)患者預(yù)后尤為重要［3］。我院自2009年1月～2012年12月觀察了門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療HE 28例的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:HE患者28例，其中男20例，女8例，年齡45～72歲，均符合HE診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。將28例患者隨機(jī)分為治療組15例和對(duì)照組13例。兩組患者性別、年齡、癥狀、病因、基礎(chǔ)疾病、肝功能及肝性腦病分期方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法:對(duì)照組給予治療原發(fā)病，去除誘因，維持水電解質(zhì)平衡，糾正代謝紊亂，抗感染，給予低蛋白飲食，降血氨(乙酰谷氨酰胺精氨酸等)及保肝藥物應(yīng)用等綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予門冬氨酸鳥氨酸(商品名:瑞甘，武漢啟瑞藥業(yè)有限公司)，10 g加入5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，1次/d。乳果糖(商品名:杜秘克，蘇威)口服(10 ml，3次/d)，7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo):監(jiān)測(cè)兩組患者的意識(shí)狀況、計(jì)算力、定向力、行為異常是否恢復(fù)、撲翼樣震顫的改善以及肝功能指標(biāo)和血氨值變化情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:顯效:患者臨床癥狀和體征完全消失，血氨恢復(fù)正常，住院期間無肝昏迷發(fā)作;有效:患者臨床癥狀和體征得到改善，改善程度在肝性腦病分級(jí)Ⅰ級(jí)程度以上，血氨下降但未達(dá)到正常值，住院期間無復(fù)發(fā);無效:臨床癥狀和體征基本無改善，甚至惡化，住院期間多次復(fù)發(fā)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總觀察例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)及血氨數(shù)值:治療前谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、血氨(NH3)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。治療后治療組在降低血氨及改善肝功能方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較:治療組總有效率86.7%對(duì)照組總有效率53.8% 治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。2.3 不良反應(yīng):治療組患者中有5例輸門冬氨酸鳥氨酸出現(xiàn)輕度消化道不適癥狀，如惡心、嘔吐等，經(jīng)減慢輸液滴速后癥狀緩解，均未影響繼續(xù)治療。

表1 兩組治療前后 功能及血氨水平的變化()

表1 兩組治療前后 功能及血氨水平的變化()

組別 例數(shù) 治療前后 ALT(U/L)TBIL(μmol/L)NH3(μmol/L)治療組 15 治療前167 ±28 68.3 ±18.1 125.6 ±34.3治療后 72 ±12 38.4 ±11.7 56.3 ±14.1對(duì)照組 13 治療前 175±32 69.2±17.3 126.3±32.9治療后120 ±22 58.3 ±14.4 93.4 ±19.2

表2 兩組臨床療效比較［例(%)］

3 討論

HE的發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說，其中氨中毒學(xué)說仍占最主要的地位，血氨升高引起氨中毒是HE的重要原因［6］。嚴(yán)重肝病時(shí)，由于肝臟合成尿素及清除氨的能力減退或消失，以致來自于腸道的氨不經(jīng)肝臟解毒，而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨升高。因此，臨床上減少氨吸收，促進(jìn)氨排泄，加速氨轉(zhuǎn)化，降低血液中氨濃度是預(yù)防和治療HE的常見措施。門冬氨酸鳥氨酸在體內(nèi)通過產(chǎn)生兩種氨基酸—L－門冬氨酸和L－鳥氨酸。門冬氨酸參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸與谷胺酰胺的合成，促進(jìn)參與三羧酸循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞能量的合成。加速肝細(xì)胞恢復(fù)和再生，提高肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化及提高對(duì)血氨的解毒能力。谷胺酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時(shí)也是氨的儲(chǔ)存及運(yùn)輸形式，它能讓氨以無毒的形式排出.同時(shí)還能激活重要的尿素循環(huán)，而激活尿素循環(huán)被認(rèn)為是降血氨的一種方法［7］。鳥氨酸幾乎涉及尿素循環(huán)的活化和氨的解毒的全過程，在此過程中形成精氨酸，繼而分裂出尿素形成鳥氨酸。因此，門冬氨酸鳥氨酸是治療肝性腦病的理想藥物之一［8］。乳果糖是一種從乳糖人工合成的酸性雙糖，在小腸內(nèi)不被雙糖酶水解，絕大部分進(jìn)結(jié)腸，主要在右側(cè)結(jié)腸被分解為乳酸和醋酸。乳果糖使腸道酸化，有利于乳酸桿菌等有益細(xì)菌的生長，減少使蛋白質(zhì)分解細(xì)菌生長，從而使氨的產(chǎn)生減少。腸腔呈酸性，使腸腔內(nèi)的氨結(jié)合形成銨，后者不被吸收。使腸黏膜吸收氨大為減少。乳果糖可以引起滲透性腹瀉，有利于氨的排泄。乳果糖還具有細(xì)菌碳水化合物底物的作用，能增加細(xì)菌對(duì)氨的利用，從而使氨降低［9］。HE是肝硬化主要死亡原因之一，因此預(yù)防和處理好肝硬化并發(fā)癥，尤其是上消化道出血、HE是降低肝硬化病死率的關(guān)鍵［10］。筆者通過對(duì)28例HE患者的治療，發(fā)現(xiàn)門冬氨酸鳥氨酸和乳果糖聯(lián)合治療組療效好于對(duì)照組，治療前后血氨下降差異程度顯著，總有效率為86.7%，且無明顯不良反應(yīng)。從兩者的作用機(jī)制來看，兩種藥物合用可互為補(bǔ)充，又可大大增強(qiáng)治療的效果，不失為治療HE的治療方法，值得臨床應(yīng)用。

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