張林

在美國(guó)心臟學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合推出的2009年版《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》里，推薦了四種心衰的基本治療藥物，它們分別是利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和強(qiáng)心藥，這四種藥物每天都被全世界無(wú)數(shù)心衰患者服用。

為什么西醫(yī)治療心衰主要使用這四種藥物呢？這要從人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的進(jìn)展說(shuō)起。一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，人們對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)大致經(jīng)歷了心腎學(xué)說(shuō)、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)激素學(xué)說(shuō)到現(xiàn)代的心室重構(gòu)學(xué)說(shuō)四個(gè)階段。每一種新學(xué)說(shuō)的提出，都為心衰的藥物治療提出更高的要求，也促使著人們不斷尋求療效更好、更全面的心衰治療藥物。

◆ 心腎學(xué)說(shuō)

—強(qiáng)心和利尿

心腎學(xué)說(shuō)形成于上世紀(jì)40～60年代，可以說(shuō)是人們對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)理的最早的認(rèn)識(shí)。由于觀察到心衰患者的兩大典型癥狀：乏力和水腫，醫(yī)生們認(rèn)為這一方面表明心臟收縮功能減弱，博出量降低，不能滿(mǎn)足機(jī)體需求；另一方面表明腎臟的排尿功能也受到了影響，這就需要同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)心和利尿治療。心腎學(xué)說(shuō)的建立，使以洋地黃為代表的強(qiáng)心藥和以雙氫克尿噻為主的利尿劑，廣泛運(yùn)用于心衰的臨床治療。

◆ 血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)

—擴(kuò)張血管

上世紀(jì)60～80年代，人們逐漸認(rèn)識(shí)到單純運(yùn)用強(qiáng)心藥和利尿劑治療心衰的效果并不令人滿(mǎn)意，盡管水腫消失了，但呼吸困難和四肢乏力等癥狀沒(méi)有得到太多改善。于是醫(yī)生們開(kāi)始研究血液流動(dòng)對(duì)心衰的影響，認(rèn)為心衰是心臟收縮功能減弱和外周血管過(guò)度收縮的共同后果，并以此確立了心衰的血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)。在血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，擴(kuò)血管藥物被正式列入心衰患者的用藥處方中。

◆ 神經(jīng)激素學(xué)說(shuō)

—調(diào)節(jié)神經(jīng)激素

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，上世紀(jì)80～90年代的醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)到了心衰患者體內(nèi)神經(jīng)激素的異常變化，神經(jīng)激素學(xué)說(shuō)由此異軍突起。這一學(xué)說(shuō)認(rèn)為，心衰是神經(jīng)激素功能紊亂的后果，傳統(tǒng)治療藥物只能改善乏力、水腫等癥狀，卻無(wú)法扭轉(zhuǎn)紊亂的神經(jīng)激素，無(wú)益于降低心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在該學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，可調(diào)節(jié)神經(jīng)激素的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）廣泛用于臨床。

◆ 心室重構(gòu)學(xué)說(shuō)

—抑制心室重構(gòu)

1990年代中期以后，隨著免疫組化及分子生物技術(shù)的運(yùn)用，醫(yī)學(xué)界對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)深入到前所未有的領(lǐng)域，證實(shí)了心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)，即心肌重量、心室容量的增加和心室形狀的改變，抑制心室重構(gòu)對(duì)發(fā)展和改善心臟功能都具有重要的價(jià)值。心室重構(gòu)學(xué)說(shuō)的確立，證實(shí)了具抑制心室重構(gòu)作用的藥物（如β受體阻滯劑）對(duì)心衰患者及心衰高風(fēng)險(xiǎn)人群的益處。

臨床常見(jiàn)的四種

心衰治療藥物

◇ 強(qiáng)心藥

臨床常用的比如地高辛，屬于洋地黃類(lèi)藥物，這種藥物可以增強(qiáng)心臟舒張收縮力量，用于治療心衰已有200余年的歷史，可以明顯增加心排血量，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善各種心衰癥狀，但非常容易引起中毒，出現(xiàn)心律失常、惡心、嘔吐等，近年來(lái)提倡小劑量使用。強(qiáng)心藥的應(yīng)用一定嚴(yán)格遵照醫(yī)囑。

◇ 利尿劑

利尿劑是慢性心衰治療中最常用的藥物，常用的利尿劑有速尿、螺內(nèi)酯、雙氫克尿噻等，它可以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，緩解瘀血癥狀，減輕水腫。但利尿劑很容易導(dǎo)致人體電解質(zhì)紊亂，引起嚴(yán)重心律失常和心臟驟停等。

◇ ACEI（或ARB）

ACEI也就是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，臨床常用的有卡托普利、苯那普利等。在早先慢性心衰治療中，人們認(rèn)為ACEI只會(huì)擴(kuò)張血管，改善心衰患者的血液循環(huán)狀況，減輕瘀血癥狀，但最新研究發(fā)現(xiàn)，它對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活也有改善作用，副作用是引起低血壓、干咳等。ARB是血管緊張素II受體拮抗劑，臨床常用的有氯沙坦、纈沙坦等，對(duì)心衰患者也可以產(chǎn)生擴(kuò)張血管、利尿等治療作用，但整體效果并不優(yōu)于ACEI，目前多用于那些對(duì)ACEI不耐受的心衰患者。

◇ β受體阻滯劑

β受體阻滯劑臨床常用的有美托洛爾、索他洛爾等，許多研究證明β受體阻滯劑能夠?qū)股窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活，改善心室重構(gòu)，近年來(lái)成為心衰的主要治療藥物，但在使用時(shí)要注意它的心律失常副作用，支氣管哮喘者禁用或慎用。