杜志國 宿曉雷 郜順興 王華柱 林淑芬 陳秀英 張淑榮 趙建勇

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手外科，河北 滄州 061000)

單蒂三葉腹部皮瓣適用于修復(fù)多指末端皮膚缺損，具有手術(shù)操作簡單、成活率高、皮膚質(zhì)地較好等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用，也被越來越多的患者所接受[1]。但由于術(shù)后患者的手與腹部連為一體約4周左右，且多指外傷常伴有局部軟組織廣泛牽拉或挫傷，可造成局部組織腫脹、疼痛、張力性水泡形成等，如果處理不及時(shí)或方法不當(dāng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加患者的痛苦，而且容易引起醫(yī)療糾紛。我科采用中藥三黃湯在單蒂三葉腹部皮瓣修復(fù)多指末端皮膚缺損圍手術(shù)期外敷治療30例，并與采用常規(guī)碘伏消毒+無菌紗布覆蓋治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-03—2012-03在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手外科進(jìn)行住院治療的行腹部單蒂三葉皮瓣修復(fù)多指末端皮膚缺損患者60例，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男13例，女17例；左手發(fā)病11例，右手發(fā)病19例；平均年齡(28.67±7.68)歲；術(shù)前時(shí)間(受傷后至手術(shù)開始時(shí)間)(3.09±1.11) h。對照組30例，男14例，女16例；左手發(fā)病12例，右手發(fā)病18例；平均年齡(30.4±8.07)歲；術(shù)前時(shí)間(2.97±1.07) h。2組患者性別、年齡、患手、術(shù)前時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯加腰麻(局麻)下，傷指徹底清創(chuàng)后，處理肌腱及殘存甲床。將外露指骨斷端部分去除，骨折行克氏針內(nèi)固定。根據(jù)傷指皮膚缺損范圍，在患者中下腹部設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣寬10～15 cm，長10～15 cm，長寬比例不超過1∶2；遠(yuǎn)端分為三葉，分葉切口長寬度依手指創(chuàng)面大小而定，單個(gè)分葉皮瓣寬2～5 cm，長1.5～5 cm，皮瓣長寬比例不超過1∶2。皮瓣未分葉部分即蒂部于深筋膜淺層切取，分葉皮瓣修剪脂肪層保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)及少許脂肪，脂肪層厚度2～3 mm。皮瓣近端非分葉部分近端1/2縫合成管狀蒂，余1/2非分葉部分根據(jù)情況縫合成管狀蒂或縫合于手指創(chuàng)緣，供區(qū)創(chuàng)面直接閉合。根據(jù)指體皮缺損及指骨外露程度每個(gè)分葉可獨(dú)立縫合成管，亦可全部縫合成管。皮瓣對應(yīng)各指創(chuàng)面依次做間斷縫合。2組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用3 d抗生素預(yù)防感染。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 于術(shù)后第2 d開始，予三黃湯外敷。藥物組成：黃連30 g，黃芩30 g，黃柏30 g，大黃30 g。上藥加水600 mL，煮沸后文火濃縮至200 mL左右，用3～4層浸有三黃湯藥液的無菌紗布熱敷外滲部位，溫度42～45℃，每次敷30 min，每日早晚各1次，紗布以不滴水為宜，根據(jù)紗布的干濕度及時(shí)添加或更換，每日1劑，7 d為1個(gè)療程。

1.3.2 對照組 于術(shù)后第2 d開始，常規(guī)碘伏消毒+無菌紗布覆蓋，隔日換藥1次。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后患手局部組織的腫脹及疼痛緩解或消退時(shí)間，連續(xù)觀察1周，綜合評估恢復(fù)效果。

2 結(jié) 果

2組患者局部組織腫脹恢復(fù)時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間比較見表1。

表1 2組患者局部組織腫脹恢復(fù)時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間比較 d，±s

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組局部組織腫脹恢復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯短于對照組。2組疼痛緩解時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯短于對照組。

3 討 論

多指末節(jié)離斷或中節(jié)遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)皮膚脫套傷病例在臨床中較為多見，閉合創(chuàng)面如直接殘端修整常需短縮較長指骨，患者難以接受。應(yīng)用單蒂三葉腹部皮瓣修復(fù)多指末端皮膚缺損，具有手術(shù)操作簡單、成活率高、皮膚質(zhì)地較好等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用，也被越來越多的患者所接受。但其圍手術(shù)期管理仍有以下難點(diǎn)需要克服：首先，多指離斷或皮膚脫套傷其損傷多伴有局部軟組織廣泛牽拉、撕脫，傷情多涉及手掌、手背甚至前臂，軟組織損傷導(dǎo)致局部組織水腫，毛細(xì)血管通透性增加，小血管破裂、組織液增加，影響患肢血液回流[2]，這種損傷多在傷后第2 d開始顯現(xiàn)，并與傷后3～5 d發(fā)展到高峰，同時(shí)伴有腫脹明顯、張力性水泡形成及劇烈疼痛；其次，在圍手術(shù)期，傷口尚未拆線，腹部皮膚與手指皮膚未完全愈合，加之上述因素，增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)；再次，腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后，由于患手與腹部連為一體約4周，雖其蒂部有一定活動(dòng)度，但長時(shí)間的單一被動(dòng)體位，使局部皮膚發(fā)生漚爛風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，科學(xué)和精心的圍術(shù)期管理，是腹部皮瓣成活和手術(shù)成功的關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多指離斷傷行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后，由于手部損傷及手術(shù)創(chuàng)傷，往往導(dǎo)致骨斷筋離，脈絡(luò)受損，血溢脈外，瘀阻于局部，加之腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后傷肢缺乏活動(dòng)，氣血瘀滯不通，而發(fā)腫脹，不通則痛。三黃湯由黃連、黃芩、黃柏和大黃組成，方中以大黃為君，其性味苦寒，泄熱解毒，活血通瘀，攻積導(dǎo)滯，是瘡家要藥，用以消腫止痛；黃連為臣，清熱燥濕之要藥，善清中焦?jié)駸?，中焦脾胃主肌肉，故中焦?jié)駸崛t能祛腐生新；佐以黃芩主瀉上焦實(shí)火，除濕熱，且有止血之效；黃柏清利下焦火熱兼退虛熱護(hù)陰，使不致過燥損及肝腎之陰。諸藥合用，共奏消腫止痛、活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃所含大黃素、大黃酸抗菌譜廣，抗菌力強(qiáng)，尤對金黃色葡萄球菌更為顯著，其最低抑菌濃度為15 μg/mL[3]；黃芩水提液的抗炎強(qiáng)度與保泰松相當(dāng)，黃芩總黃酮、黃芩苷具有良好的鎮(zhèn)痛作用[4]。俞浩[5]經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，三黃湯能顯著抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹，降低醋酸所致小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性增高，并能提高小鼠痛閾值。

總之，三黃湯在腹部單蒂三葉皮瓣修復(fù)多指末端皮膚缺損圍手術(shù)期應(yīng)用不但可以明顯縮短局部組織腫脹及疼痛持續(xù)時(shí)間，且簡單經(jīng)濟(jì)，患者易于接受。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)三黃湯外敷治療其他類型腹部皮瓣修復(fù)圍手術(shù)期應(yīng)用，效果良好，因此適合臨床推廣應(yīng)用。

[1] 杜志國，宿曉雷，王偉，等.腹部隨意單蒂三葉皮瓣修復(fù)多指末端皮膚缺損[J].中國骨傷，2012，25(7)：579-581.

[2] 許良，曾林如，湯樣華.外洗方治療手外傷術(shù)后肢體腫脹237例[J].河南中醫(yī)，2012，32(1)：76.

[3] 王再謨，傅榮周，唐章全.現(xiàn)代中藥臨床應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：109-193.

[4] 張麗云，仇雅靜.HPLC法測定三黃洗劑中黃芩苷的含量[J].海峽藥學(xué)，2004，16(5)：74-75.

[5] 俞浩.三黃湯抗炎鎮(zhèn)痛作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中醫(yī)藥科技，2006，13(5)：324-325.