王金海 閆迎霞

(河北省張家口市人民政府機(jī)關(guān)衛(wèi)生所內(nèi)科，河北 張家口 075000)

卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，隨著我國(guó)人口的老齡化，卒中的發(fā)病率也在逐年增加[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急性卒中后的生存率不斷提高，但高致殘率仍是一個(gè)突出的問(wèn)題，約75%的患者留有不同程度的障礙癱瘓等嚴(yán)重后遺癥[2-3]。在我國(guó)，由于醫(yī)療條件的限制，絕大多數(shù)卒中偏癱患者在經(jīng)歷急性期醫(yī)院住院治療平穩(wěn)后，返回社區(qū)及家庭進(jìn)行康復(fù)治療。2010-08—2012-08，我們運(yùn)用Orem自理理論[4]進(jìn)行社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)卒中后偏癱患者30例，并與常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 全部60例均為張家口市橋東區(qū)五一路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的卒中偏癱患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡52～75歲，平均(63.16±1.5)歲；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱14例。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡52～75歲，平均(62.05±1.41)歲；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)偏癱17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。選擇有不同程度的肢體功能障礙且為單側(cè)病灶，神志清楚，無(wú)失語(yǔ)與或嚴(yán)重智力障礙的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。指導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài)，正確認(rèn)識(shí)和面對(duì)疾病，避免出現(xiàn)消極情緒；指導(dǎo)家屬多注意給患者翻身拍背，避免長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)臥床，以防并發(fā)壓瘡；積極開(kāi)展肢體功能恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練及語(yǔ)言障礙康復(fù)訓(xùn)練等。

1.3.2 治療組 運(yùn)用Orem自理理論制訂個(gè)體化康復(fù)護(hù)理方案，并指導(dǎo)實(shí)施康復(fù)護(hù)理，主要提供部分補(bǔ)償系統(tǒng)及支持教育系統(tǒng)。首先由康復(fù)治療師3人、社區(qū)護(hù)士4人及醫(yī)院護(hù)士3人組成康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)評(píng)估患者的病情狀況，如患者的意識(shí)狀態(tài)、言語(yǔ)功能、排便功能、肢體功能、心理狀態(tài)及家屬的自理能力等，根據(jù)情況制定出詳細(xì)系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，然后印成宣傳冊(cè)，分發(fā)給患者，并定期隨訪，上門(mén)提供康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，每周2次，每次時(shí)間不少于30 min。

1.3.2.1 部分補(bǔ)償系統(tǒng)支持 根據(jù)康復(fù)護(hù)理小組收集到的資料，評(píng)估患者的自我照顧能力及需求，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能的康復(fù)鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮，具體措施如下：①活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)每日3～4次，每次15～30 min，并為患者進(jìn)行肌肉的被動(dòng)按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)；②采取捏皮球的方法訓(xùn)練手指的靈活性，每日3次，每次10 min；③用墊軟枕的方法將膝關(guān)節(jié)置于功能位，足底放拖足板以防足下垂；④指導(dǎo)并協(xié)助家屬做好患者體位擺放和翻身訓(xùn)練，如健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位、向患側(cè)翻身及向健側(cè)翻身等；⑤鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成如握筆、穿脫衣服、洗臉、刷牙、梳頭、洗澡、進(jìn)食及步行等活動(dòng)；⑥指導(dǎo)患者正確使用輔助用具，如借助平衡木進(jìn)行站立練習(xí)，借助拐杖或助步器慢行等。指導(dǎo)家屬多對(duì)患者給予安慰和鼓勵(lì)，循序漸進(jìn)，克服急躁思想，對(duì)患者的每一點(diǎn)進(jìn)步要及時(shí)給予肯定，并確?；颊甙踩?。

1.3.2.2 支持教育系統(tǒng) 給予患者的情感與信息的支持教育。①情感支持：卒中后抑郁(PSD)是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。有研究發(fā)現(xiàn)，PSD的發(fā)生率約為59.42%[6]，尤其在卒中患者返回社區(qū)后更為常見(jiàn)，PSD不僅使患者的康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，還降低了患者的生活質(zhì)量，因此對(duì)患者心理情感的支持教育尤為重要。首先要積極主動(dòng)與患者交流溝通，準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)及心理需要；加強(qiáng)家庭支持系統(tǒng)的教育，指導(dǎo)患者及家屬以平和心態(tài)積極面對(duì)疾病，消除焦慮情緒，為患者提供一個(gè)提供明亮、舒適、安全的康復(fù)環(huán)境，因?yàn)榧彝サ闹С指子诨颊邎?jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，更利于言語(yǔ)、情感及心理功能的恢復(fù)[7]。②信息支持：主要是進(jìn)行健康教育，隨著患者自理能力及肢體功能的逐漸恢復(fù)，患者渴望了解疾病的相關(guān)知識(shí)，此時(shí)要深入淺出地向患者提供疾病及治療的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)進(jìn)行逐漸加強(qiáng)的康復(fù)訓(xùn)練，生活要規(guī)律，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，戒煙禁酒，使其建立有利于健康的行為模式，逐漸完成自我照顧活動(dòng)，尤其告知家屬一定不能對(duì)患者過(guò)度保護(hù)，鼓勵(lì)其自主完成訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 3個(gè)月后觀察比較2組治療前后患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分的變化，并對(duì)治療后的滿意度進(jìn)行比較。ADL采用Barthel指數(shù)[8]評(píng)定，包括進(jìn)食、洗澡、修飾(洗臉梳頭、刷牙、刮臉)、系帶、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m)，總分為100分?；颊叩臐M意度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[9]評(píng)定，用0～10的數(shù)字分別代表不同的滿意度，0分為十分滿意，1～3為滿意，4～6為一般，7～10為不滿意?；颊吒鶕?jù)自己的滿意度，選擇一個(gè)最能代表康復(fù)指導(dǎo)效果程度的數(shù)字。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后ADL評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后ADL評(píng)分比較 分，±s

與本組治療前比較。*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后ADL評(píng)分與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后ADL評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療后滿意度比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療后滿意度比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療后滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

Orem自理理論又稱自我照顧模式，是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem提出，Orem認(rèn)為自我護(hù)理是人類的個(gè)體為保證生存、維護(hù)及增進(jìn)健康與安寧而創(chuàng)造和采取的行為，其本質(zhì)是自理，護(hù)理的介入是一種幫助性的服務(wù)，是為了預(yù)防和克服自理缺陷或?yàn)椴荒茏岳淼娜颂峁┑闹委熜詭椭?，護(hù)理的目標(biāo)是幫助個(gè)體提高其自我照顧能力，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)獨(dú)立生活、工作和學(xué)習(xí)能力。Orem依據(jù)個(gè)體自理缺陷的程度設(shè)計(jì)了3種護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)，即完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)及支持教育系統(tǒng)，要求康復(fù)護(hù)理人員依據(jù)患者的自理缺陷程度及患者進(jìn)行自理的能力提供不同的護(hù)理補(bǔ)償，并引導(dǎo)患者及家屬積極主動(dòng)參與，成為康復(fù)治療的主體，以提高患者的自我護(hù)理能力，提高生活質(zhì)量，改善其日常生活活動(dòng)能力，早日回歸家庭、回歸社會(huì)。

由于醫(yī)療條件的限制，大部分卒中患者需回到社區(qū)及家庭中康復(fù)治療，而醫(yī)院的整體康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)就會(huì)中斷，Orem自理理論在社區(qū)康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用，使“支持教育系統(tǒng)”在社區(qū)得以延續(xù)，更加完善了社區(qū)康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容，豐富了康復(fù)護(hù)理人員的職業(yè)內(nèi)涵，擴(kuò)大了其在治療、預(yù)防和保健的作用。在本研究中，通過(guò)運(yùn)用Orem自理理論對(duì)卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)患者的自護(hù)意識(shí)明顯提高，能夠積極主動(dòng)參與到整個(gè)康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，治療組滿意度明顯高于對(duì)照組，ADL評(píng)分明顯增加，表明整個(gè)康復(fù)護(hù)理干預(yù)過(guò)程取得了一定的效果。

本研究結(jié)果顯示，在卒中偏癱患者社區(qū)康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用Orem自理理論可以明顯促進(jìn)患者病情恢復(fù)，并能充分激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，積極參與到康復(fù)治療中。突出了在康復(fù)護(hù)理活動(dòng)中患者的地位及作用，將醫(yī)療活動(dòng)中患者的被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)參與，進(jìn)一步提高了患者的自護(hù)意識(shí)及康復(fù)能力，提高其生活質(zhì)量。并且有效地指導(dǎo)和規(guī)范了社區(qū)護(hù)士、患者家屬及其患者的康復(fù)護(hù)理工作，從根本上提高康復(fù)治療水平，值得在社區(qū)廣泛開(kāi)展。

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