孫建新 孫方軍 李陳莉

(美國俄亥俄州立大學化學和生物分子工程系，俄亥俄州 哥倫布 43210)

抗病毒藥拉米夫定是目前治療慢性乙型肝炎(chronic hepatitis b，CHB)的首選藥物之一。它通過抑制乙肝病毒(HBV)-DNA聚合酶(HBV-DNAP)而抑制HBV的復制，效果好，見效快。但長期使用容易導致HBV病毒變異株(YMDD)變異，且HBeAg/HBe血清轉(zhuǎn)換率較低。為提高抗病毒療效，我們采用中藥治肝靈聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎45例，并與采用拉米夫定治療45例對照，觀察對慢性乙型肝炎患者血清標志物及HBV YDMM變異的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 均符合2000-09(西安)全國傳染病與寄生蟲病學術會議制訂的病毒性肝炎診斷標準[1]。

1.1.2 納入標準 HBV-DNA>1.0×105Copies/mL;治療前3個月內(nèi)檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)至少有1次升高；HBsAg陽性、HBeAg陽性及HBcAb陽性，未使用過其他抗病毒藥物。

1.1.3 排除標準 合并其它病毒性肝炎、重型肝炎、肝硬化、肝癌及腎功能不全的患者；妊娠、哺乳期的婦女。

1.2 一般資料 90例患者均為河北省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(38例)、石家莊市冀中消化病研究所肝病門診(52例)2002-06—2009-06患者，隨機分為2組，對照組45例，男25例，女20例；年齡17～55歲，平均年齡(40.5±5.9)歲；病程1.5～12年，平均病程(5.5±1.6)年；輕度慢性乙型肝炎31例，中度慢性乙型肝炎14例。治療組45例，男28例，女17例；年齡18～56歲，平均年齡(41.6±4.8)歲；病程1～13年，平均病程(5.3±1.8)年；輕度慢性乙型肝炎29例，中度慢性乙型肝炎16例。2組在性別、年齡、病程和病情程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用拉米夫定[賀普丁，葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，國藥準字H20030581]100 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用治肝靈。藥物組成：柴胡10 g，黃芪15 g，丹參20 g，郁金15 g，虎杖30 g，山豆根12 g，枸杞子15 g，赤芍藥15 g，靈芝12 g，連翹20 g，五味子15 g。水煎，每日2次，早晚分服。

1.3.3 療程及其他 2組療程為12個月，2個療程結(jié)束后做統(tǒng)計學處理。2組在治療期間不采用其他治療方法，不使用其他抗病毒、保肝、降酶等藥物。

1.4 觀察項目及檢測方法 2組患者治療前及治療后每2個月檢測1次肝功能，每3個月檢測HBV-DNA定量，HBV標志物、YMDD變異株。分別觀察2組治療后6、12、24個月ALT、HBV-DNA定量、HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換、YMDD變異情況。肝功能指標，用國際臨床化學和實驗藥物聯(lián)盟(IFCC)檢測;HBV標志物指標用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測，試劑由上?？迫A公司提供；HBV-DNA定量用熒光定量聯(lián)合酶鏈式反應(PCR)法檢測，試劑由廈門安普利公司提供；YMDD變異，用熒光定量PCR和電泳法檢測，由廣州達安基因診斷中心提供試劑和設備。

1.5 療效標準 血清HBV-DNA陰轉(zhuǎn)，定量檢測低于最低檢出限，HBeAg陰轉(zhuǎn)或HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換，HBsAg陰轉(zhuǎn)，ALT正常。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計數(shù)資料率的比較用χ2檢驗，顯著性水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組各時間段HBV-DNA及HBeAg轉(zhuǎn)陰情況比較 見表1。

表1 2組各時間段HBV-DNA及HBeAg轉(zhuǎn)陰情況比較 例(%)

與對照組同時段比較，*P<0.05，**P<0.01，△P>0.05

由表1可見，治療組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率在24個月時高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這可能和降低拉米夫定誘導HBV-YMDD變異率有關；HBeAg轉(zhuǎn)陰率在各時間段均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明中西醫(yī)結(jié)合用藥可提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率。

2.2 2組HBe系統(tǒng)血清轉(zhuǎn)換及HBeAg與HBV-DNA同時轉(zhuǎn)陰情況比較 見表2。

表2 2組HBe系統(tǒng)血清轉(zhuǎn)換及HBeAg與HBV-DNA同時轉(zhuǎn)陰情況比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，治療組HBeAg和HBV-DNA同時轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組ALT復常率比較 治療組ALT復常率為96%(43/45)，對照組為91%(41/45)，2組ALT復常率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組各時間段HBV YMDD 變異率比較 見表3。

表3 2組各時間段HBV YMDD 變異率比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05，△P>0.05

由表3可見，對照組用藥24個月時，17例出現(xiàn)HBV-YMDD變異，治療組僅有8例出現(xiàn)HBV-YMDD變異，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

HBV持續(xù)感染是造成乙型肝炎慢性化的主要原因，可以導致病情發(fā)展、惡化至肝硬化，HBV相關性肝細胞癌?？共《局委熓锹砸倚透窝字委煹年P鍵。而不同的抗HBV藥物對HBV有不同的作用靶位和機制，通過不同的作用靶位和機制來抑制HBV的復制和表達[2]。本研究采用聯(lián)合用藥的目的，是為了提高HBV-DNA和HBeAg的轉(zhuǎn)陰率，降低YMDD變異率。通過作用HBV多個靶位，調(diào)節(jié)機體免疫功能，對HBV復制過程中多個環(huán)節(jié)進行干擾或阻斷。拉米夫定的作用靶位是抑制HBV-DNA多聚酶，使HBV-DNA的復制受到抑制，而中藥治肝靈則是通過調(diào)節(jié)機體的免疫功能，提高白細胞誘生干擾素的能力而起到抗HBV的作用。

現(xiàn)代研究表明，細胞免疫在CHB的發(fā)病和機體清除病毒感染過程中的作用越來越受到重視。抑制病毒復制需要多種免疫細胞和細胞因子的參與[3]。CHB患者存在細胞免疫功能紊亂，T淋巴細胞亞群失衡。機體不能有效清除HBV，導致疾病的慢性化。拉米夫定抑制HBV-DNA復制，作用強，療效快，治療1年后轉(zhuǎn)陰率為70%～80%，但HBeAg血清轉(zhuǎn)換率約為20%。雖然HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率高，但如果HBeAg未轉(zhuǎn)陰者，一旦停藥，病情將明顯反復。提示抑制病毒復制雖然很重要，但更重要的是提高患者自身的細胞免疫功能[4]。治肝靈的組方以解毒、疏肝、祛瘀、補腎為主要治法。方中柴胡、郁金疏肝解郁；連翹、山豆根清肝解毒；丹參補血和血，祛瘀生新；虎杖、赤芍藥活血化瘀；枸杞子、五味子、靈芝滋補肝腎，補虛益精，諸藥合用共奏扶正祛邪之功。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、枸杞子、靈芝均含有多糖成分，可強化HBV的抗原刺激。打破病毒損傷造成的免疫耐受，提高免疫系統(tǒng)對HBV的識別，調(diào)節(jié)T細胞、B細胞、外周血T殺傷細胞(CTL)、自然殺傷細胞(NK)和巨噬細胞等免疫細胞的功能，對白細胞介素-2(IL-2)、IL-3具有雙向調(diào)節(jié)作用[5]。柴胡具有保肝利膽、調(diào)節(jié)免疫等作用[6]；赤芍藥對內(nèi)毒素有調(diào)理作用[5]，連翹有明顯的降低轉(zhuǎn)氨酶作用[6]；丹參、郁金可清除血液中的過?？乖乐姑庖邚秃衔锏漠a(chǎn)生[5]。由于中藥具有免疫雙向調(diào)節(jié)機制和抑制炎癥反應、保護肝細胞、利膽退黃、抗肝纖維化等綜合作用，從而減少和避免肝細胞損傷。觀察結(jié)果表明，中西聯(lián)合用藥治療組HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率在24個月時高于拉米夫定組，HBeAg轉(zhuǎn)陰率在各時間段均高于拉米夫定組，中西聯(lián)合用藥可明顯提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率，并且在HBeAg與HBV-DNA同時轉(zhuǎn)陰方面優(yōu)于拉米夫定組。說明聯(lián)合用藥確有增強抑制乙肝病毒復制的作用。

拉米夫定是核苷類抗病毒藥，可在HBV感染細胞和正常細胞內(nèi)代謝生成拉米夫定三磷酸鹽。磷酸鹽對HBV-DNAP及逆轉(zhuǎn)錄酶具有抑制作用，從而抑制病毒復制循環(huán)中的逆轉(zhuǎn)錄過程，同時又可與胞苷酸(LTP)競爭性滲入HBV-DNA鏈中，終止DNA鏈的延伸，阻斷病毒DNA的合成。YMDD是DNAP結(jié)合底物dNTP合成DNA所必需的最重要的序列，也是拉米夫定抗病毒時常出現(xiàn)變異的區(qū)域。隨著用藥時間的延長，YMDD分子中M204V/I易出現(xiàn)變異，使病毒對拉米夫定的敏感性降低，耐藥發(fā)生率也逐漸增高[7]。臨床研究表明，采用中藥治肝靈聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎，不僅可提高HBV-DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰率，同時明顯降低YMDD變異率。提示治肝靈對拉米夫定有協(xié)同抗HBV作用，并可降低拉米夫定誘導HBV YMDD變異的發(fā)生率。

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