邊 東 寇 杰 劉明武 王月華 尹常敏 郭登洲

(河北省中醫(yī)院腎病科，河北 石家莊 050011)

益氣補(bǔ)腎化瘀通絡(luò)中藥對原發(fā)性腎病綜合征激素維持治療階段的治療作用研究※

邊 東 寇 杰1劉明武2王月華3尹常敏4郭登洲△

(河北省中醫(yī)院腎病科，河北 石家莊 050011)

【摘 要】目的觀察益氣補(bǔ)腎化瘀通絡(luò)中藥對原發(fā)性腎病綜合征(PNS)激素維持治療階段的治療作用。方法將90例PNS在激素維持治療階段的患者隨機(jī)分為2組，對照組45例予單純激素治療，治療組45例在對照組基礎(chǔ)上予益氣補(bǔ)腎化瘀通絡(luò)中藥治療。2組連續(xù)治療6個月，觀察治療效果。結(jié)果治療組總有效率84.62%，對照組58.33%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組；治療組治療前后在減輕患者臨床癥狀、減少蛋白尿方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；治療組的終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對照組。結(jié)論益氣補(bǔ)腎化瘀通絡(luò)中藥聯(lián)合激素對PNS激素維持治療階段的治療作用明顯優(yōu)于單純激素治療。

【關(guān)鍵詞】補(bǔ)氣；補(bǔ)腎；活血通絡(luò)；腎病綜合征；糖皮質(zhì)激素類；中藥療法

1 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 050017

2 河北省遵化市中醫(yī)院內(nèi)科，河北 遵化 064200

3 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050051

4 河北省承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 承德 067001

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是目前腎病內(nèi)科常見的難治性疾病之一，西醫(yī)治療常以糖皮質(zhì)激素為首選藥物，但是長期大量應(yīng)用激素后，一部分患者出現(xiàn)激素依賴、抵抗，甚至出現(xiàn)較為嚴(yán)重的副作用，尤其在激素維持量到停用階段，疾病更容易復(fù)發(fā)和加重[1]。我們根據(jù)中醫(yī)理論，在激素治療的不同階段，辨證使用中藥治療，常常會起到增效減毒的作用。2011-10—2012-10，我們通過益氣補(bǔ)腎化瘀通絡(luò)中藥聯(lián)合激素治療PNS激素維持治療階段45例，并與單純激素治療45例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例為河北省中醫(yī)院腎病科及河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科門診(53例)及住院(37例)患者，隨機(jī)分為2組。治療組45例，男29例，女16例；年齡最大58歲，最小6歲，平均(24.69±12.07)歲；病程7～9個月，平均(7.91±0.85)個月。對照組45例，男27例，女18例；年齡最大55歲，最小7歲，平均(26.23±11.92)歲；病程7～9個月，平均(7.84±0.90)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病理分型 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)于1995年發(fā)表的第2版腎小球疾病分類方法[2]，符合原發(fā)性腎小球疾病者。所有患者中，腎小球微小病變23例，系膜增生性腎小球腎炎15例，Ⅰ期膜性腎病38例，Ⅱ期膜性腎病8例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥6例。其中治療組腎小球微小病變10例，系膜增生性腎小球腎炎9例，Ⅰ期膜性腎病20例，Ⅱ期膜性腎病3例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥3例。對照組腎小球微小病變13例，系膜增生性腎小球腎炎6例，Ⅰ期膜性腎病18例，Ⅱ期膜性腎病5例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥3例。2組患者在病理分類方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 病例選擇

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]，辨證為腎氣虛，兼有瘀血之證，證見腰脊痠痛、疲倦乏力、水腫、尿頻或夜尿多、面色黧黑(晦黯)、舌質(zhì)黯淡、苔薄白、脈細(xì)澀等表現(xiàn)。中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[4]，具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：①腰脊痠痛：無癥狀0分；腰脊痠痛偶見，勞累后出現(xiàn)，工作活動仍正常1分；腰脊痠痛隱隱，休息緩解，可一般工作2分；腰脊痠痛明顯，不能多站多行，休息時亦有，影響行動3分。②疲倦乏力：無癥狀0分；偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，可堅(jiān)持輕體力勞動1分；一般活動即感乏力，間歇出現(xiàn)，勉強(qiáng)支持日?；顒?分；休息亦感無力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅(jiān)持日?；顒?分。③水腫：無癥狀0分；晨起眼瞼水腫，或午后足腫，腫勢隱約可見1分；眼瞼及雙下肢水腫，按之有陷2分；全身水腫，按之深陷3分。④尿頻：無癥狀0分；小便次數(shù)增加，每日不超過10次1分；小便次數(shù)增加，每日10～15次2分；小便次數(shù)增加，每日15次以上3分。⑤夜尿多：無癥狀0分；夜尿2次1分；夜尿3～4次2分；夜尿5次以上3分。⑥面色黧黑(晦黯)：無癥狀0分；面部淡黧黑(晦黯)色1分；面色黧黑(晦黯)2分；面色呈深黧黑(晦黯)色3分。

1.3.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均為初次發(fā)病，根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及腎穿刺活檢術(shù)等確診為PNS，均使用糖皮質(zhì)激素類藥物醋酸潑尼松治療，按照標(biāo)準(zhǔn)激素治療方法，起始量為1 mg/(d·kg)，規(guī)律減量至維持量階段，即醋酸潑尼松減量至10 mg/d[5]；排除根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和腎穿刺活檢術(shù)確診為狼瘡性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病綜合征患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予醋酸潑尼松片(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021900)10 mg，晨起頓服，共服用6個月。伴有原發(fā)性高血壓的患者要積極地控制血壓，應(yīng)用鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等藥，考慮到血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可減少蛋白尿，利尿劑可減輕水腫癥狀，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，故不使用ACEI、ARB及利尿劑。予低鹽、低脂肪、低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

1.4.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上，予益氣補(bǔ)腎化瘀通絡(luò)中藥。藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、淫羊藿、巴戟天、金櫻子、茯苓、地龍、僵蠶、烏梢蛇、丹參、紅花等。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。共治療6個月。

1.5 觀察指標(biāo) 每2個月查1次24 h尿蛋白定量，觀察治療過程中尿蛋白變化情況；計(jì)算終點(diǎn)事件發(fā)生率(疾病復(fù)發(fā)率)，以治療過程中無水腫或水腫表現(xiàn)輕微、24 h尿蛋白定量降至1 000 mg以下的患者再次出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)為疾病復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn))。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[4]慢性腎炎的療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%，24 h尿蛋白定量正常；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，24 h尿蛋白定量減少≥40%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，24 h尿蛋白定量減少<40%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少不足30%，尿蛋白無減少或增加。

2 結(jié) 果

在治療過程中，治療組有2例、對照組有1例因個人原因中斷治療而剔出觀察；治療組另有4例、對照組有8例因腎病綜合征復(fù)發(fā)而另行治療，退出觀察，計(jì)入終點(diǎn)事件。其余患者均完成相關(guān)治療。

2.1 2組治療前及治療2、4、6個月24 h尿蛋白定量的比較 見表1。

表1 2組治療前及治療2、4、6個月24 h尿蛋白定量的比較 mg，±s

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療6個月后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組在治療2、4、6個月后24 h尿蛋白定量比治療前均下降(P<0.01)；對照組在治療2、4個月后與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在治療6個月后比治療前有顯著下降(P<0.05)；治療6個月后，治療組治療后比對照組治療后明顯下降(P<0.05)。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01

由表2可見，治療組治療后，腰脊痠痛、神疲乏力、水腫、尿頻、夜尿多、面色黧黑(晦黯)癥狀得到改善，證候積分均下降(P<0.01)；對照組治療后，水腫癥狀改善明顯，證候積分下降(P<0.05)，其余癥狀無明顯改善；2組治療后比較，腰脊痠痛、神疲乏力、尿頻、夜尿多、面色黧黑(晦黯)證候積分及證候總積分均明顯下降(P<0.01，P<0.05)，水腫證候積分對比無明顯差異；治療組治療后總積分低于治療前(P<0.01)，對照組治療前后證候總積分比較無明顯差異。

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.4 2組終點(diǎn)事件發(fā)生率的比較 在治療過程中，治療組有4例腎病綜合征復(fù)發(fā)，終點(diǎn)事件發(fā)生率為9.30%，對照組有8例腎病綜合征復(fù)發(fā)，終點(diǎn)事件發(fā)生率為18.18%；治療組比對照組終點(diǎn)事件發(fā)生率低(P>0.05)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

PNS的治療是中西醫(yī)界共同面臨的難題，目前西醫(yī)治療首選激素治療，但單獨(dú)采用激素治療均有不同程度的激素不良反應(yīng)，如引起免疫功能低下，易感染，在減量或停藥時會出現(xiàn)病情反復(fù)等；而聯(lián)合免疫抑制劑應(yīng)用，更可能增加這些不良反應(yīng)的發(fā)生。PNS依其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學(xué)水腫的范疇，《諸病源候論·水腫病》云：“水病者，由腎脾俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢?！闭f明腎虛為水腫病的主要病機(jī)；而從中醫(yī)角度講，激素歸屬于純陽之品，歸腎經(jīng)，具有“少火”作用和“壯火”副作用[6]，長期大量應(yīng)用后，易耗傷腎精，在激素逐漸減量至維持量，因體內(nèi)生理性激素分泌受到抑制，常出現(xiàn)腰脊痠痛、疲倦乏力、水腫、尿頻或夜尿多等腎氣不足之象；而“久病致瘀、久病必瘀”，PNS病程日久往往有瘀血內(nèi)停之象。鑒于此我們根據(jù)中醫(yī)理論，提出“益氣補(bǔ)腎，化瘀通絡(luò)”法治療PNS激素維持量至停用階段。

益氣補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)方中黃芪既可補(bǔ)益宗氣，又可行氣活血，為該方之君藥；黨參補(bǔ)氣生津，白術(shù)益氣利水，兩者相互配合既可助君藥加強(qiáng)補(bǔ)氣之效，黨參又可防止補(bǔ)而傷津，共為臣藥；淫羊藿、巴戟天、金櫻子補(bǔ)益腎氣，使補(bǔ)益之氣歸于腎經(jīng)；茯苓既可益氣，又可利水消腫；地龍、僵蠶、烏梢蛇、丹參、紅花等藥化瘀通絡(luò)。全方標(biāo)本兼治，確能切中病機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究表明[7]，黃芪可以促進(jìn)機(jī)體代謝、抗疲勞、增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用，并有明顯的利尿和消除實(shí)驗(yàn)性蛋白尿的作用；黨參有明顯的調(diào)節(jié)免疫作用；白術(shù)有利尿、抗血凝作用；淫羊藿有增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)軸的分泌功能；巴戟天有促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用；地龍、僵蠶、丹參等有明顯的抗血小板、抗凝作用。

本研究表明，益氣補(bǔ)腎化瘀通絡(luò)中藥在治療PNS激素維持量階段，可明顯的減輕患者臨床癥狀，減少尿蛋白，降低疾病的復(fù)發(fā)率，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。2組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察病例較少、觀察時間較短有關(guān)，在今后的研究中需進(jìn)一步完善。

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Investigationofthetherapeuticeffectsofreinforcing-kidneyandstasis-dissolvingherbsonPrimaryNephroticSyndromeinHormoneMaintenanceStage

BIANDong*,KOUJie,LIUMingwu,etal.

*DepartmentofNephropathy,HebeiProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Hebei,Shijiazhuang050000

【Abstract】ObjectiveTo observe curative effect of reinforcing-kidney and stasis-dissolving herbs on primary nephrotic syndrome in hormone maintenance stage.MethodsNinety patients of primary nephrotic syndrome in hormone maintenance stage were randomized into two groups：forty-five cases in treatment group and forty-five cases in control group.Control group received only hormone treatment.Treatment group received reinforcing-kidney and stasis-dissolving herbs on the basis of hormone treatment.Efficacy of treatment was studied after six months of treatment.ResultsThe total effective rate of treatment group was 84.62%,obviously higher than 58.33% of control group(P<0.05).In treatment group,the clinical symptoms and 24 hours urinary protein before and after treatment were compared,the difference was significant(P<0.05 orP<0.01).The endpoint events rate in treatment group was lower than that in control group.ConclusionThe curative effect of reinforcing-kidney and stasis-dissolving herbs on primary nephrotic syndrome in hormone maintenance stage was obviously better than the treatment of simple hormone.

【Key words】Reinforcing-qi; Tonifying kidney; Promoting blood circulation to remove meridian obstruction; Primary nephrotic syndrome; Glucocorticoid; Traditional Chinese medicine treatment

河北省中醫(yī)院腎病科，河北 石家莊 050011

【中圖分類號】R692.05；R459.1；R283.661

A

1002-2619(2013)12-1774-03

邊東(1980—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟疾病的研究。

※ 項(xiàng)目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：09276418D-19)

2013-10-15)