張 華(安徽省紅十字朝陽醫(yī)院藥劑科，安徽淮南 232001)

處方是醫(yī)院臨床醫(yī)務工作中的重要文件，是一種具有法律效應的文書，正確與否對醫(yī)患雙方都具有非常重要的意義，也是處理醫(yī)患矛盾及醫(yī)療差錯的法律依據(jù)，處方書寫不規(guī)范或存在配伍不當以致藥劑人員錯配錯發(fā)都會給患者造成不應有的經(jīng)濟和治療上的損失，甚至危及患者的生命，這也是造成醫(yī)療糾紛最重要的根源之一，而處方的合理率可在一定程度上反映醫(yī)師的業(yè)務素質(zhì)和醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，書寫清晰、頁面整潔、格式規(guī)范的處方既可以縮短收費取藥時間，提高診療的工作效率，也是減少調(diào)配發(fā)藥與治療差錯、減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要措施，因此處方的管理的好壞，也是反映醫(yī)院質(zhì)量管理高低的標準之一。

我院自實行處方點評工作以來，門診藥房的處方調(diào)劑審核工作有了很大的改進，處方合理率明顯提高，不合理處方逐漸減少，現(xiàn)就我院實行處方點評并對不合理處方進行通報、罰款等持續(xù)干預后門診處方合理率的變化及不合理處方存在的問題進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2012年10月—2013年8月門診處方3300張(每月300張)，采取逐張審查的方式，按《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》［1］、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號，簡稱“38號文件”)［2］中規(guī)定的有關項目和方法進行歸類、統(tǒng)計、分析，記錄處方點評資料。

1.2 方法

按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》［1］中規(guī)定的不合理處方分類方法，將不合理處方分為3種:即不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方，存在上述情況的處方均歸為不合理處方，并對不合理處方進行登記，對開具不合理處方的醫(yī)師通報批評、責令整改并處以罰款。

2 結果

2.1 門診處方基本情況

門診處方藥品通用名使用率高達99.94%，但仍有少量處方存在未書寫藥品通用名的情況;處方平均金額為134.15元，與同級醫(yī)院相比，金額控制尚可;處方平均用藥品種數(shù)為2.54種，符合《處方管理辦法》的規(guī)定，達到了世界衛(wèi)生組織(WHO)對發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診合理用藥的制定標準(平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種較為合理);抗菌藥物使用率為16.30%，符合衛(wèi)生部對醫(yī)院門診抗菌藥物使用率≤20%的規(guī)定;注射劑使用率為18.87%，符合WHO對門診注射劑使用率為13.40% ～24.10%的規(guī)定［3］，見表1。有研究證明，注射劑的大量使用會增加不良反應的發(fā)生率［4］，醫(yī)師應遵守“可口服不肌內(nèi)注射，可肌內(nèi)注射不靜脈滴注，可單藥治療不聯(lián)合用藥”的原則［5］，選擇合適的藥物及給藥途徑。國家基本藥物是國家遴選出來的療效確切、不良反應小、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理以及使用運輸方便的一些藥物，能滿足大多數(shù)人基本醫(yī)療衛(wèi)生和保健的需要，而我院國家基本藥物使用率僅為37.2%，約為三級醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計68.28%的國家基本藥物使用率的1/2［6］。因此，希望我院醫(yī)務人員樹立為患者提供經(jīng)濟、有效醫(yī)療服務的理念，優(yōu)先合理使用國家基本藥物，同時，望醫(yī)院加強行政手段，促進國家基本藥物的優(yōu)先使用。處方合理率為93.06%，低于衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》(2012版)≥99.00%的規(guī)定。

表1 門診處方基本情況Tab 1 Basic indicators of outpatient prescriptions

2.2 2012年10月—2013年8月各月門診不合理處方分布

通過處方點評，并對不合理處方進行持續(xù)干預，如通報、責令整改、個別談話并處以罰款等，處方合理率逐步上升，從2012年10月的90.7%提高至2013年8月的98.0%，但仍有不合理處方存在，應引起醫(yī)院和臨床醫(yī)師高度重視，見表2。

2.3 不合理處方類型

經(jīng)統(tǒng)計，不合理處方為229張，占總處方數(shù)的6.94%。其中處方內(nèi)容缺項、書寫不規(guī)范處方為38張，占不合理處方數(shù)比例為16.59%;適應證不適宜處方為26張，占不合理處方數(shù)比例為11.35%;遴選藥品不適宜處方為67張，占不合理處方

表2 2012年10月—2013年8月各月門診不合理處方分布Tab 2 Distribution of irrational outpatient prescriptions between Oct.2012 and Aug.2013

數(shù)比例為29.26%;用法、用量不適宜處方為33張，占不合理處方數(shù)比例為14.41%;門診處方用藥超7 d量、急診處方用藥超3 d量未注明原因者為25張，占不合理處方數(shù)比例為10.92%，見表3。

表3 不合理處方類型Tab 3 Types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 不合理處方中的主要問題

3.1.1 遴選藥品不適宜:此類處方較多，有67張，主要為抗菌藥物選擇不適宜，如頭外傷、手指裂傷等選擇左氧氟沙星、阿奇霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢唑肟等作為預防性抗菌藥物。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，外傷發(fā)生感染主要為革蘭陽性菌感染，預防感染應選擇對革蘭陽性菌作用強的第1代頭孢菌素作為預防性用藥，推薦使用頭孢唑林鈉等，而第3代頭孢菌素價格昂貴，且主要抗菌譜為革蘭陰性菌，與外傷時所要預防的細菌感染不符，同時，預防性使用氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及抑菌劑等可誘導耐藥菌的產(chǎn)生，且“38號文件”明確規(guī)定，預防性抗菌藥物不宜選擇氟喹諾酮類、抑菌劑及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等藥，故外傷時使用上述藥物不適宜。還有未按藥品的適應證選擇藥物，如患者診斷為貧血，處方開具炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英-35)，炔雌醇環(huán)丙孕酮片可用作口服避孕藥及婦女雄激素依賴性疾病，故貧血使用此藥屬無適應證用藥，同時，還可能產(chǎn)生不必要的藥品不良反應及增加患者的醫(yī)療費用。

3.1.2 處方內(nèi)容缺項、書寫不規(guī)范:此類處方有38張，如未書寫臨床診斷、年齡、科室等。根據(jù)《處方管理辦法》，處方的前記、正文、后記等應書寫完整。

3.1.3 用法、用量不適宜:此類處方有33張，主要為使用藥物時未注意藥物的血漿半衰期，給藥次數(shù)不合理、藥物的劑量使用過大或過小等。如阿洛西林、頭孢西丁鈉1日1次給藥，因大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥的血漿半衰期較短，屬于時間依賴型抗菌藥物，而阿洛西林、頭孢西丁鈉等血漿半衰期均＜2 h，1次給藥不能長時間達到有效濃度，并可能增加抗菌藥物的耐藥性與不良反應的發(fā)生，需1日2～3次給藥。另有2張?zhí)幏介_具羅紅霉素膠囊0.3 g、po、bid，根據(jù)說明書，羅紅霉素應0.15 g、po、bid 或 0.3 g、po、qd 使用，超劑量使用會增加藥品不良反應，如藥物性皮炎、脫發(fā)、肝損害等［7］。

3.1.4 聯(lián)合用藥不合理:此類處方有13張，如診斷為腹痛待查開具頭孢西丁鈉聯(lián)合奧硝唑，頭孢西丁對一些厭氧菌有良好的作用，聯(lián)合抗厭氧菌的奧硝唑，存在抗菌譜重合的情況，二者聯(lián)合達不到增強療效的目的，反而增加患者的醫(yī)療費用。

3.1.5 重復用藥:此類處方為4張，如診斷為上呼吸道感染開具三九感冒靈顆粒與氨咖黃敏膠囊，因二者同時含有咖啡因、對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏，同時使用可加重藥品不良反應，如肝損害、頭暈、嗜睡等。

3.1.6 無正當理由開具高價藥:此類處方為11張，如患者61歲，因腸胃炎、嘔吐開具昂單司瓊注射液，因昂單司瓊主要治療由化療和放療引起的惡心、嘔吐及預防或治療術后嘔吐，而用于腸胃炎、嘔吐則不合適，這不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且可能增加藥品不良反應。研究顯示隨著患者年齡增大，藥品不良反應的發(fā)生有所增加，可能與藥物在老年人中清除率較低有關［8］。

3.2 對不合理處方的干預措施

針對不合理處方所存在問題進行干預:首先，對初次開具不合理處方的醫(yī)師進行通報批評，并將存在問題由醫(yī)務科及時告知相關科室負責人至每個醫(yī)師，責令臨床醫(yī)師進行改進，并處以每張?zhí)幏?0元的罰款，而對存在問題較嚴重的、再次出現(xiàn)不合理處方的醫(yī)師進行重點教育，并由醫(yī)務科約見責任醫(yī)師個別談話，處以每張?zhí)幏?0元的罰款;其次，藥劑科定期向臨床提供藥品信息，將藥品的新規(guī)格、名稱以及新藥等信息以紙質(zhì)形勢發(fā)給臨床科室，使其及時掌握藥品信息的變化;再次，由醫(yī)務科加強對醫(yī)務人員的培訓，認真學習《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，培訓實行分批次進行并現(xiàn)場簽到，保證每位醫(yī)師均能現(xiàn)場學習培訓內(nèi)容，培訓后進行考核，考核合格后再下發(fā)相應的處方權;對于多次出現(xiàn)不合理處方、屢教不改者，必要時實行停用處方權、并處以每張?zhí)幏?0元的罰款，同時，組織其再學習，再次通過考核后恢復處方權等。通過對不合理處方的持續(xù)干預，處方合理率明顯提高，其中不規(guī)范處方變化最大，從每月10張左右下降至1張左右;用藥不適宜處方及超常處方也有較大變化，從每月20張左右下降至5張左右，但仍有不合理處方存在，需要醫(yī)院加強行政管理和處罰力度。

3.3 出現(xiàn)不合理處方的原因

出現(xiàn)不合理處方的原因是多方面的，主要如下:基層臨床醫(yī)師缺乏，工作量大，處方前記內(nèi)容如年齡、科室、臨床診斷等漏寫較多;藥品品種、品規(guī)多，有些藥品通用名較長，而藥品的商品名稱簡單易記，致使未使用藥品通用名開具處方及記錯藥品規(guī)格的情況出現(xiàn);還有部分醫(yī)師字跡潦草，造成的處方書寫不夠規(guī)整、難以辨認等;對于處方點評中存在不少用藥不適宜處方和超常處方，其原因多與醫(yī)師的業(yè)務水平、職業(yè)道德、對《抗菌藥物臨床應用指導原則》掌握及執(zhí)行程度、工作態(tài)度及安全用藥意識等相關。因此，藥師應更多地關注用藥不適宜處方和超常處方中的用藥問題，通過點評提高用藥合理性，而不合理處方中存在的問題也應引起醫(yī)院管理者及各臨床醫(yī)師的注意，提高工作責任心并加強專業(yè)知識的學習。

總之，我院仍有不合理處方存在，應做好處方管理及處方審查工作。藥師不能只管按處方發(fā)藥，應審查處方的合理性，不斷提高各方面的相關專業(yè)知識水平;同時，藥師和臨床醫(yī)師應認真學習并貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》［1］、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［2］等，互相促進，提高用藥合理性。醫(yī)院應定期進行醫(yī)德醫(yī)風教育并開展合理用藥講座，如進行抗菌藥物管理及合理使用的專項培訓，提高醫(yī)師職業(yè)道德、責任心及合理用藥意識，從而保障患者的生命健康和醫(yī)療資源的合理應用。此外，緊跟電子信息化的發(fā)展，我院也進行醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的上線工作［9］，從而使臨床醫(yī)師在開具處方時系統(tǒng)自動提示藥物的相互作用、配伍禁忌、常規(guī)用法與用量、藥品規(guī)格劑型及處方的完整性等［10］。處方點評是醫(yī)院管理的一項重要工作，應加強行政管理和處罰力度，創(chuàng)新處方點評方法，持之以恒，才能提高處方質(zhì)量，使處方充分發(fā)揮其應有的作用。

［1］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［3］張勇.門診處方點評分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(5):195-196.

［4］梁少華，桑國優(yōu)，劉裕彬.門診處方基本指標調(diào)查及不合理用藥分析［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2010，32(1):72-74.

［5］鄭軍，李國棟.我院2008年—2009年門診處方的分析評價［J］.中國藥物應用與監(jiān)測，2010，10(5):287-288.

［6］馮敏.我院2010年門診處方用藥分析［J］.中外健康文摘，2011(19):58-59.

［7］劉延江.羅紅霉素的臨床應用與不良反應探究［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(24):188-190.

［8］葉飛，唐堯.昂單司瓊致不良反應的文獻分析［J］.中國藥師，2010，13(11):1664-1666.

［9］朱曼，譚次娥，孫艷.我院臨床藥師開展藥學服務的體會和工作模式探討［J］.中國藥房，2009，20(5):399-400.

［10］陳萍，王德燕，楊艷，等.抗菌藥物專項處方點評模式的建立和應用［J］.中國藥房，2011，22(26):2410-2412.