王兆娟，王愛英(甘肅省張掖市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅張掖 734000)

處方點評是近年來在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)院對臨床處方進行綜合統(tǒng)計分析，從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機構處方工作情況，為醫(yī)療機構管理層進行決策提供科學的數(shù)據(jù)支持，以達到合理用藥及用藥監(jiān)測、管理的目的。2010年2月10日《衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)的通知》中對醫(yī)療機構處方點評形式、內(nèi)容、標準作了詳盡的規(guī)定。為貫徹落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定，筆者對我院2013年1—6月門診處方進行點評和用藥分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隨機抽取我院2013年1—6月門診處方，共計47129張。

1.2 點評方法

按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《臨床藥物新用聯(lián)用指導手冊》、《中國國家處方集》、《臨床藥理學》、藥品說明書，結合醫(yī)院處方點評標準和細則，從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方3個方面逐一進行點評分析。

2 結果

2.1 處方基本情況

患者年齡為20 d～75歲，平均為34.77歲;使用藥品通用名的處方為47087張，占抽樣處方的99.91%;藥品品種數(shù)為1～7種，處方平均用藥品種數(shù)為2.34種，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對發(fā)展中國家醫(yī)療機構制定的藥品品種數(shù)為1.6～2.8種的標準;使用注射劑的處方為15368張，占抽樣處方的32.61%;抗菌藥物處方為7267張，抗菌藥物使用率為15.42%，其中一聯(lián)用藥處方6369張，占抗菌藥物處方的87.64%，二聯(lián)用藥處方820張，占抗菌藥物處方的11.29%，三聯(lián)用藥處方78張，占抗菌藥物處方的1.07%。

2.2 不合理用藥情況

在抽取的47129張?zhí)幏街?，不合理處方?445張，占3.06%，其中，不規(guī)范處方347張、用藥不適宜處方985張、超常處方104張，且部分處方同時存在多處不合理。不規(guī)范處方分布情況見表1;用藥不適宜處方分布情況見表2;超常處方分布情況見表3;單張?zhí)幏讲缓侠頂?shù)分布情況見表4。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項:通過書寫處方記錄患者個人信息，為患者建立用藥歷史檔案，以便有效追蹤患者的用藥歷史情況，但此次點評中存在缺項的情況，如嬰幼兒處方未寫明日、月齡。

表1 不規(guī)范處方分布情況Tab 1 Distribution of non-standard prescriptions

表2 用藥不適宜處方分布情況Tab 2 Distribution of prescriptions with inappropriate drug use

表3 超常處方分布情況Tab 3 Distribution of off-label prescriptions

表4 單張?zhí)幏讲缓侠眄椖繑?shù)分布情況Tab 4 Distribution of number of irrational items in each prescription

3.1.2 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方:如診斷為鼻竇炎，用藥開具“尤林加”。醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱，該處方中“尤林加”是商品名，應書寫為阿莫西林/克拉維酸鉀膠囊。

3.1.3 單張門急診處方超過5種藥品:處方管理辦法中規(guī)定單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，藥品不僅指處方中的口服劑和注射劑，也包括大輸液。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 用法、用量不適宜:如開具注射用阿莫西林/舒巴坦鈉(粉針)3.0 g，1次/日。阿莫西林/舒巴坦鈉是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，屬于時間依賴型抗菌藥物，T＞最低抑菌濃度(MIC)是主要參數(shù)，只有當T＞MIC占給藥間隔時間的比例＞40%，才能達到良好的細菌清除率，實驗動物模型存活率高達90% ～100%，血清濃度達到MIC的4～5倍時，其殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，再增加給藥劑量一般不改善療效［1］，因此使用該類藥時應該盡可能增加藥物和細菌的接觸時間［2］;而氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等濃度依賴型抗菌藥物，臨床應用時應單次給藥，增加每次給藥劑量，使最小抑菌濃度(Cmax)/MIC和24 h用藥時曲線下面積(AUC24)/MIC值達較高水平，以達到最高的殺菌作用［3］。

3.2.2 適應證不適宜:如咳嗽給予通心絡膠囊，咳嗽的病因很多，如寒冷刺激、花粉過敏、空氣污染和氣道阻塞，而這些并非通心絡膠囊的適應證，屬于適應證不適宜。

3.2.3 遴選的藥品不適宜:如妊娠期婦女選用阿司匹林，阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長和出血，而服用對乙酰氨基酚則無不良影響，故妊娠期婦女需用解熱鎮(zhèn)痛藥時可選用對乙酰氨基酚。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜:如阿莫西林/克拉維酸鉀膠囊+阿奇霉素顆粒。分析:前者是青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，屬于繁殖期殺菌劑，后者是大環(huán)內(nèi)酯類，屬于速效抑菌劑，二者合用，快速抑菌劑可拮抗繁殖期殺菌劑的抗菌活性。其原因是繁殖期殺菌劑可與細菌細胞壁黏肽合成中的轉肽酶結合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細胞壁黏肽的合成;而快速抑菌劑能促進細菌細胞壁黏肽對氨基酸的提取，從而加速細菌細胞壁的合成，與前者的作用正好相反［4］;此外，后者能迅速抑制細菌蛋白質的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，而前者對繁殖旺盛的細菌作用最強，對靜止期細菌的抗菌作用甚微或無作用，從而減弱前者的抗菌作用，故二者聯(lián)用不適宜［5］。

3.2.5 重復給藥:如患者，女性，42歲，診斷為乳腺增生癥，用藥為消乳散結膠囊+乳塊消膠囊。分析:2藥均用于肝氣郁結、氣滯血瘀所致的乳腺增生癥，聯(lián)用屬于重復給藥，會增加不良反應并加重患者的經(jīng)濟負擔。

3.2.6 藥品劑型或給藥途徑不適宜:如患者，男性，41歲，診斷為肝炎，給予麥滋林顆粒，用法是肌內(nèi)注射。分析:麥滋林顆粒用于胃、十二指腸潰瘍，急性和慢性胃炎，而該患者診斷為肝炎，屬適應證不適宜;且本品是顆粒劑，應口服而不是肌內(nèi)注射，屬給藥途徑不適宜。

3.3 超常處方

3.3.1 無適應證用藥:如患者，男性，30歲，診斷為腦動脈硬化，用藥為鹽酸左氧氟沙星注射液。分析:腦動脈硬化在未合并細菌感染、無應用抗菌藥物指征的情況下使用抗菌藥物作為預防或治療，無法縮短病程，只會增加不良反應的可能性［6］，因為抗菌藥物預防性用藥有其嚴格的適應證要求，對抗菌藥物品種、劑量及用藥時限等均有嚴格的界定，而隨意擴大用藥指征范圍，往往不僅預防不了感染，反而使感染率增高，耐藥菌感染比例也會增加［7］。

3.3.2 超適應證用藥:如患者，男性，52歲，診斷為輸尿管結石，用藥為黃體酮、1日2次、1次20 mg、肌內(nèi)注射。分析:黃體酮用于月經(jīng)失調(diào)，如閉經(jīng)和功能性子宮出血、黃體功能不足、先兆流產(chǎn)和習慣性流產(chǎn)(因黃體不足引起者)、經(jīng)前期緊張綜合征的治療。黃體酮可松弛平滑肌，擴大輸尿管口徑，使結石下移;同時可通過競爭性對抗醛固酮作用利尿，并增加管腔內(nèi)壓，促使結石排出［8］。雖然藥物本身有排石作用，但其說明書中并未提及用于結石的治療，故該例屬于超適應證用藥。在正常診療和護理中，除非滿足法定條件，對藥品說明書之外的用法基本持否定態(tài)度［9］，因其既有盲目性，又易招致不良反應，同時也無法律保護［10］。

綜上所述，處方點評是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質量和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。通過對門診處方書寫常見問題的分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，合理干預，進而提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。通過本次處方點評發(fā)現(xiàn)，我院門診處方不合理率為3.06%，主要是處方內(nèi)容缺項和用法、用量不適宜，這些與醫(yī)師開具處方時責任心不強有關?？咕幬锏氖褂么嬖诓缓侠憩F(xiàn)象，如給藥頻率不合理、用藥指征不明確、劑量過大、藥品選擇不當?shù)龋Ｍt(yī)師在今后的工作中認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物合理應用水平。藥師也要不斷學習，掌握各類藥物的藥理作用、用法與用量、常見不良反應、禁忌證、藥物相互作用等知識，將工作重點轉移到以合理用藥為中心的臨床藥學、藥學科研上來。同時，醫(yī)院也應轉變“重醫(yī)輕藥”的傾向，努力開展臨床藥學工作［11］，只有三者有機結合，才能共同確?；颊哂盟幐影踩?、經(jīng)濟、有效。

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［2］區(qū)林華，李斌.依據(jù)PK/PD參數(shù)優(yōu)化抗菌藥物給藥方案［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(8):121-122.

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［6］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37號.

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［9］宋儒亮.我國超說明書用藥的法定界限［J］.中國處方藥，2010(11):10-11.

［10］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［11］劉玲.門診處方不合理用藥調(diào)查分析［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5(5):145-146.