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        門診處方點評與用藥分析

        2013-11-13 01:41:14王兆娟王愛英甘肅省張掖市人民醫(yī)院藥劑科甘肅張掖734000
        中國醫(yī)院用藥評價與分析 2013年12期
        關鍵詞:處方抗菌藥品

        王兆娟,王愛英(甘肅省張掖市人民醫(yī)院藥劑科,甘肅張掖 734000)

        處方點評是近年來在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式,是醫(yī)院對臨床處方進行綜合統(tǒng)計分析,從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機構處方工作情況,為醫(yī)療機構管理層進行決策提供科學的數(shù)據(jù)支持,以達到合理用藥及用藥監(jiān)測、管理的目的。2010年2月10日《衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)的通知》中對醫(yī)療機構處方點評形式、內(nèi)容、標準作了詳盡的規(guī)定。為貫徹落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定,筆者對我院2013年1—6月門診處方進行點評和用藥分析,結果如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性隨機抽取我院2013年1—6月門診處方,共計47129張。

        1.2 點評方法

        按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《臨床藥物新用聯(lián)用指導手冊》、《中國國家處方集》、《臨床藥理學》、藥品說明書,結合醫(yī)院處方點評標準和細則,從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方3個方面逐一進行點評分析。

        2 結果

        2.1 處方基本情況

        患者年齡為20 d~75歲,平均為34.77歲;使用藥品通用名的處方為47087張,占抽樣處方的99.91%;藥品品種數(shù)為1~7種,處方平均用藥品種數(shù)為2.34種,符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對發(fā)展中國家醫(yī)療機構制定的藥品品種數(shù)為1.6~2.8種的標準;使用注射劑的處方為15368張,占抽樣處方的32.61%;抗菌藥物處方為7267張,抗菌藥物使用率為15.42%,其中一聯(lián)用藥處方6369張,占抗菌藥物處方的87.64%,二聯(lián)用藥處方820張,占抗菌藥物處方的11.29%,三聯(lián)用藥處方78張,占抗菌藥物處方的1.07%。

        2.2 不合理用藥情況

        在抽取的47129張?zhí)幏街?,不合理處方?445張,占3.06%,其中,不規(guī)范處方347張、用藥不適宜處方985張、超常處方104張,且部分處方同時存在多處不合理。不規(guī)范處方分布情況見表1;用藥不適宜處方分布情況見表2;超常處方分布情況見表3;單張?zhí)幏讲缓侠頂?shù)分布情況見表4。

        3 討論

        3.1 不規(guī)范處方

        3.1.1 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項:通過書寫處方記錄患者個人信息,為患者建立用藥歷史檔案,以便有效追蹤患者的用藥歷史情況,但此次點評中存在缺項的情況,如嬰幼兒處方未寫明日、月齡。

        表1 不規(guī)范處方分布情況Tab 1 Distribution of non-standard prescriptions

        表2 用藥不適宜處方分布情況Tab 2 Distribution of prescriptions with inappropriate drug use

        表3 超常處方分布情況Tab 3 Distribution of off-label prescriptions

        表4 單張?zhí)幏讲缓侠眄椖繑?shù)分布情況Tab 4 Distribution of number of irrational items in each prescription

        3.1.2 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方:如診斷為鼻竇炎,用藥開具“尤林加”。醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱,該處方中“尤林加”是商品名,應書寫為阿莫西林/克拉維酸鉀膠囊。

        3.1.3 單張門急診處方超過5種藥品:處方管理辦法中規(guī)定單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品,藥品不僅指處方中的口服劑和注射劑,也包括大輸液。

        3.2 用藥不適宜處方

        3.2.1 用法、用量不適宜:如開具注射用阿莫西林/舒巴坦鈉(粉針)3.0 g,1次/日。阿莫西林/舒巴坦鈉是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,屬于時間依賴型抗菌藥物,T>最低抑菌濃度(MIC)是主要參數(shù),只有當T>MIC占給藥間隔時間的比例>40%,才能達到良好的細菌清除率,實驗動物模型存活率高達90% ~100%,血清濃度達到MIC的4~5倍時,其殺菌作用即處于飽和狀態(tài),再增加給藥劑量一般不改善療效[1],因此使用該類藥時應該盡可能增加藥物和細菌的接觸時間[2];而氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等濃度依賴型抗菌藥物,臨床應用時應單次給藥,增加每次給藥劑量,使最小抑菌濃度(Cmax)/MIC和24 h用藥時曲線下面積(AUC24)/MIC值達較高水平,以達到最高的殺菌作用[3]。

        3.2.2 適應證不適宜:如咳嗽給予通心絡膠囊,咳嗽的病因很多,如寒冷刺激、花粉過敏、空氣污染和氣道阻塞,而這些并非通心絡膠囊的適應證,屬于適應證不適宜。

        3.2.3 遴選的藥品不適宜:如妊娠期婦女選用阿司匹林,阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長和出血,而服用對乙酰氨基酚則無不良影響,故妊娠期婦女需用解熱鎮(zhèn)痛藥時可選用對乙酰氨基酚。

        3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜:如阿莫西林/克拉維酸鉀膠囊+阿奇霉素顆粒。分析:前者是青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,屬于繁殖期殺菌劑,后者是大環(huán)內(nèi)酯類,屬于速效抑菌劑,二者合用,快速抑菌劑可拮抗繁殖期殺菌劑的抗菌活性。其原因是繁殖期殺菌劑可與細菌細胞壁黏肽合成中的轉肽酶結合,抑制氨基酸的交叉連接,影響細胞壁黏肽的合成;而快速抑菌劑能促進細菌細胞壁黏肽對氨基酸的提取,從而加速細菌細胞壁的合成,與前者的作用正好相反[4];此外,后者能迅速抑制細菌蛋白質的合成,使細菌由繁殖期進入靜止期,而前者對繁殖旺盛的細菌作用最強,對靜止期細菌的抗菌作用甚微或無作用,從而減弱前者的抗菌作用,故二者聯(lián)用不適宜[5]。

        3.2.5 重復給藥:如患者,女性,42歲,診斷為乳腺增生癥,用藥為消乳散結膠囊+乳塊消膠囊。分析:2藥均用于肝氣郁結、氣滯血瘀所致的乳腺增生癥,聯(lián)用屬于重復給藥,會增加不良反應并加重患者的經(jīng)濟負擔。

        3.2.6 藥品劑型或給藥途徑不適宜:如患者,男性,41歲,診斷為肝炎,給予麥滋林顆粒,用法是肌內(nèi)注射。分析:麥滋林顆粒用于胃、十二指腸潰瘍,急性和慢性胃炎,而該患者診斷為肝炎,屬適應證不適宜;且本品是顆粒劑,應口服而不是肌內(nèi)注射,屬給藥途徑不適宜。

        3.3 超常處方

        3.3.1 無適應證用藥:如患者,男性,30歲,診斷為腦動脈硬化,用藥為鹽酸左氧氟沙星注射液。分析:腦動脈硬化在未合并細菌感染、無應用抗菌藥物指征的情況下使用抗菌藥物作為預防或治療,無法縮短病程,只會增加不良反應的可能性[6],因為抗菌藥物預防性用藥有其嚴格的適應證要求,對抗菌藥物品種、劑量及用藥時限等均有嚴格的界定,而隨意擴大用藥指征范圍,往往不僅預防不了感染,反而使感染率增高,耐藥菌感染比例也會增加[7]。

        3.3.2 超適應證用藥:如患者,男性,52歲,診斷為輸尿管結石,用藥為黃體酮、1日2次、1次20 mg、肌內(nèi)注射。分析:黃體酮用于月經(jīng)失調(diào),如閉經(jīng)和功能性子宮出血、黃體功能不足、先兆流產(chǎn)和習慣性流產(chǎn)(因黃體不足引起者)、經(jīng)前期緊張綜合征的治療。黃體酮可松弛平滑肌,擴大輸尿管口徑,使結石下移;同時可通過競爭性對抗醛固酮作用利尿,并增加管腔內(nèi)壓,促使結石排出[8]。雖然藥物本身有排石作用,但其說明書中并未提及用于結石的治療,故該例屬于超適應證用藥。在正常診療和護理中,除非滿足法定條件,對藥品說明書之外的用法基本持否定態(tài)度[9],因其既有盲目性,又易招致不良反應,同時也無法律保護[10]。

        綜上所述,處方點評是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質量和藥品臨床應用管理的重要組成部分,是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。通過對門診處方書寫常見問題的分析,及時發(fā)現(xiàn)問題,合理干預,進而提高處方質量,促進合理用藥,保障醫(yī)療安全。通過本次處方點評發(fā)現(xiàn),我院門診處方不合理率為3.06%,主要是處方內(nèi)容缺項和用法、用量不適宜,這些與醫(yī)師開具處方時責任心不強有關??咕幬锏氖褂么嬖诓缓侠憩F(xiàn)象,如給藥頻率不合理、用藥指征不明確、劑量過大、藥品選擇不當?shù)龋Mt(yī)師在今后的工作中認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》,提高抗菌藥物合理應用水平。藥師也要不斷學習,掌握各類藥物的藥理作用、用法與用量、常見不良反應、禁忌證、藥物相互作用等知識,將工作重點轉移到以合理用藥為中心的臨床藥學、藥學科研上來。同時,醫(yī)院也應轉變“重醫(yī)輕藥”的傾向,努力開展臨床藥學工作[11],只有三者有機結合,才能共同確?;颊哂盟幐影踩?、經(jīng)濟、有效。

        [1]胡晉紅,范頌華.抗菌藥物的藥動學及藥效學相關研究的臨床意義[J].上海護理,2005,5(4):68-69.

        [2]區(qū)林華,李斌.依據(jù)PK/PD參數(shù)優(yōu)化抗菌藥物給藥方案[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(8):121-122.

        [3]李軍.臨床藥理學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:377.

        [4]谷清,富一蘭,謝國輝.我院6605例門診患者抗菌藥物應用分析[J].中國藥房,2008,19(11):821-824.

        [5]李端.藥理學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:386.

        [6]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號.

        [7]劉智明.抗生素濫用原因淺析[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(2):274-275.

        [8]李大魁,張石革.藥學綜合知識與技能(國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應試指南)[M].2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2012:20.

        [9]宋儒亮.我國超說明書用藥的法定界限[J].中國處方藥,2010(11):10-11.

        [10]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.

        [11]劉玲.門診處方不合理用藥調(diào)查分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(5):145-146.

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