莫獻凌

（廣西省來賓市人民醫(yī)院超聲科，廣西 來賓 546100）

甲狀腺癌是臨床上最常見的頭頸部和內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中分化型甲狀腺癌約占90%以上，發(fā)病率在中青年女性較高。與其他組織器官的惡性腫瘤比較，甲狀腺癌的生物學行為、組織學特性和治療效果存在很大的差異[1]。目前手術治療仍是甲狀腺癌的首選治療方法，而對于分化型甲狀腺癌還應給予左旋甲狀腺素行促甲狀腺素抑制性療法[2]。Brabant等[3]指出促甲狀腺激素（TSH）受體mRNA在分化型乳頭狀甲狀腺癌中持續(xù)表達，在未分化型甲狀腺癌中不表達。可見TSH受體的表達可能與分化程度密切相關?，F(xiàn)收集2008年6月～2012年8月我院經(jīng)病理確診為分化型甲狀腺癌的患者96例，分析其超聲聲像圖表現(xiàn)與TSH的相關性，并與病理結(jié)果對照，評估彩色多普勒超聲和TSH測定在分化型甲狀腺癌中的臨床診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例分化型甲狀腺癌，其中男26例，女70例；年齡18～71歲，平均43.4歲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移58例。同時，收集甲狀腺良性病變患者60例，其中男22例，女38例；年齡20～70歲，平均45.3歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例，甲狀腺腺瘤14例。另取正常甲狀腺組織40例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 使用 APOGEE 3500及Voluson 730Pro V多普勒彩色超聲診斷儀，觀察并記錄96例分化型乳頭狀甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)。運用CDFI和彩色多普勒能量顯像評估患者甲狀腺的結(jié)節(jié)內(nèi)部血流狀況，同時運用Alder半定量法將結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富程度劃分為3個等級：0級，無血流信號；Ⅰ級，少血流，1～2個點狀血流；Ⅱ級，3～4個點狀血流或1～2個長血管；Ⅲ級，大于4個點狀血流或大于2個長血管且血管互相連通交織成網(wǎng)狀。利用二維超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生部位、大小、數(shù)目、邊界清楚與否、內(nèi)部回聲情況、鈣化程度，以及頸部是否存在腫大淋巴結(jié)等。

1.2.2 TSH測定 測定甲狀腺良惡性腫瘤及正常甲狀腺組織的TSH。TSH受體表達以從其甲狀腺組織的細胞膜和細胞質(zhì)呈淡黃色至棕褐色定性為陽性。由2位病理科臨床醫(yī)師隨機選擇5個高倍鏡視野（10×40）進行觀察，將細胞染色強度和細胞陽性百分率得分之和進行半定量判定。

1.3 統(tǒng)計學分析 將上述測定的數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行分析。其中，計量資料以表示，樣本率的比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析和t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分化型甲狀腺癌的超聲表現(xiàn) 依據(jù)WHO甲狀腺和甲狀旁腺腫瘤的組織學分類標準，將甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌。通過HE染色觀察分析，本組主要是分化型乳頭狀甲狀腺癌。其超聲征象為低回聲結(jié)節(jié)為不規(guī)則形狀，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；結(jié)節(jié)內(nèi)部間的邊界不清和結(jié)節(jié)內(nèi)回聲則呈現(xiàn)不均質(zhì)，同時伴有簇狀“沙礫樣”強回聲。結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分級：0級18例，Ⅰ級26例，Ⅱ級32例，Ⅲ級20例。

2.2 TSH的測定 分化型甲狀腺癌組織的TSH值為（126.8±42.1）mU／L（59～203mU／L）；高于甲狀 腺 良 性 病 變 的 （90.2±38.5）mU／L（41～164mU／L）；也高于正常甲狀腺組織的（73.7±27.6）mU／L（23～147mU／L）（P ＜0.05），且差異均具有統(tǒng)計學意義。甲狀腺良性病變與正常甲狀腺組織間TSH數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 分化型甲狀腺癌超聲血流分級與TSH的相關性 分化型甲狀腺癌超聲血流分級等級不同，其TSH的均值也不同：0級的TSH均值為（91.3±35.4），Ⅰ 級為 （105.5＋30.8），Ⅱ 級為 （137.5±43.0），Ⅲ級為（169.3±37.2）。經(jīng)方差統(tǒng)計學的分析，不同血流分級甲狀腺癌的TSH數(shù)值差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅱ級的結(jié)果明顯高于0級和Ⅰ級，Ⅲ級的結(jié)果明顯高于Ⅱ級。

2.4 分化型甲狀腺癌聲像圖特征與TSH的相關性（見表1）

表1 分化型甲狀腺癌聲像圖特征與促甲狀腺素的相關性（）

表1 分化型甲狀腺癌聲像圖特征與促甲狀腺素的相關性（）

征象特征 例數(shù) 促甲狀腺素（mU／L） P值58 114.7±36.7結(jié)節(jié)大小＜2cm 52 115.5±43.3 0.034≥2cm 44 140.1±37.8結(jié)節(jié)邊界模糊 70 130.7±42.6 0.092清晰 26 116.3±36.2沙礫樣鈣化有68 129.4±43.1 0.632無28 120.5±38.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 38 145.3±44.5 ＜0.05未轉(zhuǎn)移

最大徑≥2cm與＜2cm甲狀腺癌的TSH值差異有統(tǒng)計學意義。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組的甲狀腺素值差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

分化型甲狀腺癌是臨床上最常見的甲狀腺惡性腫瘤，主要有乳頭狀癌和濾泡狀癌2種類型。分化型甲狀腺癌預后良好，但早期無特異性的臨床表現(xiàn)，同時影像學檢查也不能確診。目前，超聲是分化型甲狀腺癌的常規(guī)檢查方法，其有效、經(jīng)濟、無創(chuàng)，可判定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，以及頸血管周圍淋巴結(jié)是否腫大，已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法。清楚分辨直徑0.2mm左右的結(jié)節(jié)高頻超聲可在臨床上早期發(fā)現(xiàn)體格檢查不能觸及到的隱匿性病灶。

目前，甲狀腺癌預測特異性比較高的方法是超聲，可檢測出甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化征象。有報道[4－6]鈣化在乳頭狀甲狀腺癌中發(fā)生率高達96%，其理論依據(jù)尚不明確：有學者認為與癌細胞在體內(nèi)生長迅速，腫瘤組織中廣泛增生的血管及纖維組織，導致鈣鹽在組織內(nèi)大量沉積、形成鈣化有關；也有學者認為是由于腫瘤分泌一些容易鈣化的物質(zhì)所導致。本研究中分化型甲狀腺癌及良性甲狀腺結(jié)節(jié)，呈現(xiàn)鈣化的結(jié)節(jié)中血清TSH濃度出現(xiàn)明顯升高的現(xiàn)象，表明TSH可以刺激甲狀腺腫瘤組織的生成、分化及鈣化。隨著彩色多普勒超聲在臨床上的廣泛應用，利用多普勒超聲技術來分析甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布及鈣化情況，尤其是采用彩色多普勒能量圖來顯示，以便判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，已經(jīng)取得了一定的臨床成果。本研究顯示，其甲狀腺癌血流的分級越高，甲狀腺素水平也升高；即使TSH在正常范圍內(nèi)，甲狀腺癌的發(fā)生率也隨著TSH水平的升高而升高。另外，彩色多普勒超聲還可以顯示血管壁受壓情況或被癌組織包裹的情況。

綜上所述，分化型甲狀腺癌聲像圖特征與TSH存在一定的相關性。但是國內(nèi)目前尚未有研究血清TSH與甲狀腺癌多普勒超聲征象之間相關性的大規(guī)模臨床案例，因此確診還需要大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計證實。

[1]龔益，施秉銀.甲狀腺疾病的診斷治療進展[J].國外醫(yī)學：內(nèi)分泌分冊，2001，21（4）：174-176.

[2]唐平章.美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）2010年版甲狀腺腫瘤治療指南解讀[J].中國實用外科雜志，2010，30（10）：856-858.

[3]Brabant G，Maenhaut C，Kohrle J，et al.Human thyrotropin receptor gene：expression in thyroid tumors and correlation to markers of thyroid differentiation and dedifferentiation[J].Mol Cell Endocrinol，1991，82：7-12.

[4]Ripamonti CI，Buonaccorso L，Maruelli A，et al.Patient dignity inventory（PDI）questionnaire：the validation study in Italian patients with solid and hematological cancers on active oncological treatments[J].Tumori，2012，98：491-500.

[5]高維強，張周龍.超聲彈性成像與彩色能量多普勒在鑒別乳腺腫塊中的臨床應用[J].河南科技大學學報：醫(yī)學版，2012，30（1）：35-36.

[6]李春海，李克勤.腫瘤微血管生成的機制與腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移[J].中華腫瘤雜志，2000，22（3）：181-183.