張?zhí)m慧，閻玉明，黃建軍

（安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像中心，安徽 合肥 230031）

男，55歲，因“反復(fù)腹脹伴雙下肢腫脹7年，加重半年”于2012年7月入院。查體：肝病面容，腹部膨隆，脾臟肋下可及，雙下肢腫脹?；颊?005年因不明原因腹脹來我院就診，無乙肝病史，肝功能檢查示ALT 270U／L，AST 185U／L，血銅藍(lán)蛋白0.08g／L，銅氧化酶0.02活力單位／L，24h尿銅1303.02μg／L，角膜K-F環(huán)陽性，腹部彩超示肝硬化、腹水。臨床確診為肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD），予以排銅、保肝治療，出院后病情反復(fù)，于2011年7月因脾功能亢進(jìn)行脾臟部分栓塞術(shù)。近半年患者腹脹加重，2012年7月我院上腹部CT示肝左葉占位性病變（肝癌可能）、腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)（見圖1）；AFP 5880ng／ml；HBsAg陰性，HCV陰性?；颊呔芙^活檢，但其臨床癥狀、CT表現(xiàn)及實驗室檢查符合原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為：①原發(fā)性肝癌；②肝硬化；③HLD。于2012年8月行TACE治療，術(shù)中見肝左動脈增粗、迂曲，其分支明顯增多、紊亂，遠(yuǎn)端可見大量新生血管，實質(zhì)期可見團(tuán)塊狀腫瘤染色，局部可見動靜脈瘺（見圖2，3），予以吡柔比星（THP）20mg＋絲裂霉素（MMC）10mg＋超液態(tài)碘化油10ml的混合乳劑灌注，碘油沉積佳，動靜脈瘺消失。介入術(shù)后1個月復(fù)查CT示肝左葉病灶碘油沉積尚可，兩側(cè)腎上腺可見腫塊（考慮為轉(zhuǎn)移）（見圖4～8）?，F(xiàn)擬繼續(xù)行介入治療、定期隨訪。

圖1 CT平掃示肝左葉占位性病變、腹膜小結(jié)節(jié) 圖2，3 肝動脈造影示肝左動脈迂曲，遠(yuǎn)端可見大量新生血管，實質(zhì)期可見團(tuán)塊狀腫瘤染色圖4～7 肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后復(fù)查，肝臟CT平掃及3期增強(qiáng)掃描示肝左葉腫塊碘油沉積尚可，增強(qiáng)掃描后動脈期明顯不均勻強(qiáng)化；腹膜多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié) 圖8 CT平掃示右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤

討論：HLD，又稱Wilson病，是一種常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病，由于缺乏P型銅轉(zhuǎn)運酶或功能下降，造成銅藍(lán)蛋白合成障礙及銅離子轉(zhuǎn)運減弱，銅異常沉積在肝、腎、腦、角膜等組織，引起一系列臨床癥狀。HLD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，分以下5型[1]：①肝型；②腦型或神經(jīng)型；③腎型與骨骼型；④溶血型；⑤發(fā)熱型。肝型癥狀輕重不一，大多表現(xiàn)為肝炎、肝硬化，重者可發(fā)生肝功能衰竭。研究[2]證實，HLD患者游離的銅離子在肝細(xì)胞漿大量蓄積并引起肝臟損害，隨著肝銅的蓄積逐漸達(dá)到飽和，游離銅從肝細(xì)胞漿進(jìn)入溶酶體內(nèi)，引起肝細(xì)胞彌漫性腫脹、壞死和小葉中心靜脈周圍纖維組織增生，臨床出現(xiàn)急、慢性肝炎或脂肪肝癥狀，最終可發(fā)展至肝硬化。因此，肝臟既是HLD的始發(fā)部位，又是最主要的受累器官。然而，HLD并發(fā)原發(fā)性肝癌卻非常罕見，其機(jī)制至今未能完全闡明。實驗研究[3]證明，給雄性大鼠靜注或皮下注射銅或醋酸銅使肝銅水平升高，肝癌啟動基因被抑制，胸腺嘧啶脫氧核苷合成DNA減少；現(xiàn)多數(shù)學(xué)者[4]推測可能是肝銅沉積后，銅對肝癌的基因啟動有“保護(hù)性”的抑制作用，因此HLD合并肝癌報道非常罕見。

綜上所述，盡管HLD合并原發(fā)性肝癌非常罕見，但是臨床工作中仍應(yīng)足夠重視，對HLD患者定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)異常病灶應(yīng)盡早確診、積極治療，以改善預(yù)后。

[1]曹海燕，朱崇堯.肝豆?fàn)詈俗冃缘氖装l(fā)癥狀與誤診[J].罕少疾病雜志，2002，9（5）：24-25.

[2]Ala A，Walker AP，Ashkan K，et al.Wilson’s disease[J].Lancet，2007，369：397-408.

[3]Polio J，Enriquez RE，Chow A，et al.Hepatocellular carcinoma in Wilson’s disease.Case report and review of the literature[J].J Clin Gastroenterol，1989，11：220-224.

[4]王訓(xùn)，何光遠(yuǎn)，韓詠竹，等.肝豆?fàn)詈俗冃院喜⒃l(fā)性肝癌——病例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2000，9（3）：236-238.