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        培養(yǎng)中醫(yī)急診臨床思維與急救意識的教學(xué)研究*

        2013-11-12 07:20:42
        中國中醫(yī)急癥 2013年9期
        關(guān)鍵詞:危重病思維能力原則

        鄭 宏

        (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

        中醫(yī)急診學(xué)要求學(xué)生通過課堂學(xué)習(xí)和臨床實踐培養(yǎng)出較高的中醫(yī)急診臨床思維能力、急救意識和動手能力。本課題針對以往中醫(yī)急診學(xué)教學(xué)中存在的教材內(nèi)容更新緩慢,灌輸式教學(xué)內(nèi)容多,案例式教學(xué)不足,考評體系相對落后等特點,以本校七年制2005 級D班、2006 級D 班和2007 級D 班的學(xué)生為研究對象,從教學(xué)方法上進行了多種方式的改進和探索[1],首先在《中醫(yī)急診學(xué)》開課時通過問卷調(diào)查的方法對學(xué)生的急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力進行初步的判斷和評估;隨后在教學(xué)中的改革方法包括:理論課學(xué)習(xí)階段深化案例式教學(xué)[2]與傳統(tǒng)課堂教學(xué)相結(jié)合,在臨床實習(xí)階段和二級學(xué)科的教學(xué)中補充和強化教學(xué)內(nèi)容,在臨床實習(xí)階段強化教學(xué)查房,并充分利用模擬器材進行臨床實訓(xùn)教學(xué),通過制定有效的形成性評定方案改革對學(xué)生的評價體系等;在課程結(jié)束后通過問卷調(diào)查的方法對學(xué)生的急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力再次進行判斷和評估,統(tǒng)計分析并結(jié)合形成性評定,闡釋教學(xué)成果,對中醫(yī)急診學(xué)的教學(xué)模式進行深入的探索。

        1 問卷設(shè)計與統(tǒng)計方法

        1.1 問卷設(shè)計 問卷的形式有選擇題和簡答題,內(nèi)容主要涉及對中醫(yī)急診學(xué)辨證特點的認識,醫(yī)師對急診救治基本原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則、中性治療原則、首診負責(zé)制原則、降階梯治療原則、概率分配原則與一元性思維原則的認識,以及對危急值的判讀能力、發(fā)散性思維能力、醫(yī)患矛盾處理與自我情緒控制等能力的綜合考察。問卷采用百分制,共10個評估內(nèi)容,每個評估內(nèi)容分值為10 分,每個評估內(nèi)容又由4個獨立或交叉的相關(guān)問題組成,每題2.5 分。

        1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用獨立樣本t 檢驗,對各班學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)前后的急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力進行綜合評估,并把進行急診教學(xué)改革后的06 級D 班和07 級D 班的成績與未進行教改的05 級D 班成績分別進行對比。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2006 級D 班學(xué)生在培訓(xùn)后關(guān)于急救意識與中醫(yī)急診思維能力的10 項評估內(nèi)容中,在中醫(yī)急診虛實辨證能力、危急值的判讀能力、醫(yī)患矛盾處理與自我情緒控制能力方面都有顯著提高;而在發(fā)散性思維能力、急診救治基本原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則與中性治療原則、首診負責(zé)制原則、降階梯治療原則、概率分配原則與一元性思維原則的認識方面有非常顯著的提高。

        2006 級D 班和2007 級D 班在培訓(xùn)后關(guān)于急救意識與中醫(yī)急診思維能力的10 項評估內(nèi)容中有很大相似性,在中醫(yī)急診虛實辨證能力、急診救治基本原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則與中性治療原則、首診負責(zé)制原則、降階梯治療原則、危急值的判讀能力、醫(yī)患矛盾處理與自我情緒控制能力等方面比培訓(xùn)前都明顯提高。

        經(jīng)過急診教學(xué)改革后的2006 級D、2007 級D 班在與未經(jīng)過教學(xué)改革的2005 級D 班的對比中,在對危急值的判讀能力方面提高;在概率分配原則與一元性思維原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則與中性治療原則等方面明顯提高;而在首診負責(zé)制原則、中醫(yī)急診虛實辨證能力等方面變化不明顯。

        表1 2005 級與2006、2007 級急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力的差異性比較(分,±s)

        表1 2005 級與2006、2007 級急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力的差異性比較(分,±s)

        與本組培訓(xùn)前比較,*P<0.05,**P<0.01;與2006 級D 班培訓(xùn)后比較,#P<0.05;與2005 級D 班比較,△P<0.05,△△P<0.01。

        3 討論

        本研究通過對中醫(yī)急診學(xué)教學(xué)模式的深入整合,把以往相對分散的、獨立的、甚至與臨床相脫節(jié)的傳統(tǒng)教學(xué)法進行改革,在不脫離教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上,將“深化教學(xué)內(nèi)容”、“改進課堂教學(xué)方法”、“強化教學(xué)查房”、“充分模擬實訓(xùn)”、“改革考評體系”等多個環(huán)節(jié)有機統(tǒng)一起來,促進了學(xué)生將基礎(chǔ)知識和臨床實踐相結(jié)合的過程[3],對全面、實用、貼近臨床的辨證思維觀進行了著重培養(yǎng)。

        在問卷調(diào)查的設(shè)計上,我們把10個評估內(nèi)容盡可能覆蓋學(xué)生在急診臨床所面對的各個方面。如當實習(xí)醫(yī)師遇到1 名惡寒、發(fā)熱1 d的患者,體溫38°C,還表現(xiàn)有身痛,關(guān)節(jié)痛,咽喉腫痛,輕咳,痰不多,稍有胸悶,他會首先考慮什么診斷呢?給出的4個答案(A 急性上呼吸道感染、B 禽流感、C 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、D 非典型性肺炎)各有各的道理,實際上都沒有錯誤,但按照概率分配原則,優(yōu)選答案應(yīng)該是A,因為醫(yī)師的思維順序應(yīng)優(yōu)先考慮的是大概率事件。比如當1 名女性患者表現(xiàn)為時有低熱,周身關(guān)節(jié)痛,腰痛,皮疹,肢體浮腫,尿常規(guī)顯示蛋白尿,醫(yī)師應(yīng)首先考慮什么診斷呢?給出4個答案(A 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;B 皮膚濕疹;C 紅斑狼瘡;D 急性腎炎)仍然哪個都沒有錯誤,但按照一元性思維原則,優(yōu)選答案應(yīng)該是C,道理很簡單,因為紅斑狼瘡可以表現(xiàn)出所有上述癥狀,而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般沒有蛋白尿,濕疹一般沒有腰痛浮腫,急性腎炎一般沒有皮膚皮疹,而紅斑狼瘡一個病可以解釋所有癥狀,所以優(yōu)先考慮就成為必然。另一個實例是這樣考察學(xué)生的,當某日急診科床位已滿,一個30歲男性患者被送入急診室時面色蒼白,意識模糊,冷汗,血壓76/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心電圖可疑心梗,此時急診醫(yī)生應(yīng)該首先做出的選擇(A 立即開放靜脈擴容;B 立即報告上級等待醫(yī)院安排床位;C 馬上與家屬商量聯(lián)系轉(zhuǎn)院;D 馬上聯(lián)系心內(nèi)科住院)應(yīng)該是A,這道題不僅考察學(xué)生甚者獨行原則,還綜合考察了學(xué)生危急值的判讀能力和首診負責(zé)制原則。對于危重病遏制理論我們是這樣考察學(xué)生的,當某患者癲癇發(fā)作1 h,臨床已使用安定10 mg 靜推2次,魯米那100 mg 肌注1次,但患者仍時有抽搐,并見呼吸節(jié)律不穩(wěn)定,此時治療應(yīng)如何選擇臨床上確實是個難題(A 鎮(zhèn)靜藥用量已足夠,為避免鎮(zhèn)靜藥引起的呼吸抑制,暫停鎮(zhèn)靜劑使用,以觀察為主;B 暫時鎮(zhèn)靜劑不加量,為避免引起肺部感染;C 可采用加量靜脈泵入鎮(zhèn)靜劑的方法,務(wù)求短時內(nèi)抑制癲癇發(fā)作;D可繼續(xù)采用小劑量間斷給鎮(zhèn)靜藥的方法,務(wù)求避免并發(fā)癥),既要考慮不能違反藥品說明書用量,又不能因鎮(zhèn)靜過量引起感染、窒息等并發(fā)癥,但這時應(yīng)從大局出發(fā),遵循危重病遏制理論是最重要的原則,甚者獨行,搶救生命永遠是第一位的,所以答案是C。諸如此類的答案我們不是用灌輸?shù)姆椒ǜ嬖V學(xué)生,而是力求在教學(xué)中逐步讓學(xué)生自己去領(lǐng)會、去思考。從教學(xué)結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)分析也可以得出這樣的結(jié)論:經(jīng)過急診教學(xué)改革后2006 級D、2007 級D 學(xué)生在最難掌握的舉輕若重原則與中性治療原則、概率分配原則與一元性思維原則、危重病遏制理論等方面要明顯優(yōu)于沒有進行教學(xué)改革的2005 級D 同學(xué)(本項目獲得2012年北京中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)成果獎二等獎)。

        [1]鄭宏,劉清泉,江其敏.中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)難點與解決方法的探討[J].中醫(yī)教育,2012,31(1):77-79.

        [2]王宏偉.案例教學(xué)法在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用和意義[J].中醫(yī)教育,2008,27(1):41-42.

        [3]劉南,于濤.中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)研究[J].中醫(yī)教育,2006,25(6):61.

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