歐陽淦權（廣東省增城市新塘醫(yī)院外科，廣東 增城 511340）

特重型顱腦損傷患者是由于昏迷的時間過長，自身的代謝出現(xiàn)了紊亂的情況，容易產(chǎn)生許多的并發(fā)癥，而嚴重的并發(fā)癥會導致患者死亡[1-3]。所以，在對特重型顱腦損傷患者治療時，一定要注意并發(fā)癥的干擾因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在本組100例特重型顱腦損傷患者中，隨機平均分為兩組，治療組使用大骨瓣減壓術，術中修補硬膜，男26例，女24例，年齡18～68歲，平均37.5歲。對照組使用大骨瓣減壓術，術中敞開硬膜，男35例，女15例，年齡19～70歲，平均18.6歲。兩組患者性別、年齡及其他資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)和CT檢查：治療組：有28例患者的GCS為3～5分，22例患者為6～8分，平均GCS為（5.26±0.63）分，有27例一側(cè)瞳孔散大，15例雙側(cè)散大，其余8例正常。CT顯示有28例硬膜下血腫，有13例顱內(nèi)血腫并伴有額顳頂廣泛腦挫傷，其他類型9例；對照組：有26例患者的GCS為3～5分，24例患者為6～8分，平均GCS為（5.21±0.58）分，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的有25例，17例雙側(cè)散大，其余8例正常。經(jīng)CT檢查顯示，有24例硬膜下血腫，顱內(nèi)出血伴有額顳頂廣泛腦挫傷的有15例，其他類型11例。兩組患者在手術前的評分通過統(tǒng)計學分析后，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 手術方法：治療組：在額顳頂部進行大弧形問號切口，在骨瓣上鉆5～7個孔，使用線鋸鋸斷作為游離骨瓣，從骨窗前界到額極，下界平顴弓，后倒乳突前方，對蝶骨嵴進行深部咬除，使腦膨出從而起到緩沖的作用。然后清除血腫，如果充分清除腦挫裂傷或血腫后，腦水腫如果仍然十分明顯，就可以對額極和顳極進行減壓，然后采用人工硬膜進行硬膜減張縫合，如果硬膜縫合過緊就起不到減壓的作用，因此，要適度縫合，從而減少腦積水。在手術后出現(xiàn)的常規(guī)脫水、抗感染，應進行連續(xù)的檢測，并對血氣、血糖、電解質(zhì)等進行控制。對于高熱的患者應進行物理降溫和對癥處理，根據(jù)患者的病情有選擇性地切開氣管。對照組：術式基本上與治療組相同，區(qū)別是敞開硬膜。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，使用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對兩組患者進行治療后，根據(jù)臨床治療效果的評定效果，比較兩組患者的并發(fā)癥情況，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率為46.5%，治療組為23.4%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術后的并發(fā)癥比較（例）

3 討論

大骨瓣減壓術經(jīng)常被用于特重型顱腦損傷治療，這種方法的治療理論依據(jù)是：把擴張有限和容量固定的封閉受損顱腔變?yōu)橐粋€可以增加容量和開放的儲備。在臨床應用中，使用大骨瓣開顱，能夠觀察到顱內(nèi)壓的降低效果，尤其是對于廣泛腦挫裂傷、額顳頂硬膜下血腫、影響學有明顯的占為效應。根據(jù)有關的研究表明，去掉骨瓣后可以增加腦的順應性，容積壓力曲線向右轉(zhuǎn)移，通過腦組織氧和探頭和顱多普勒可以看見腦組織和腦流血量所包含的氧量的變化，這些改變可以作為標準大骨瓣加壓治療的理論基礎[4-5]。

去大骨瓣減壓術是嚴重腦挫裂傷致腦疝患者最有效的手術方式。因為去骨瓣減壓術能獲得較大的骨窗，術中需將顳骨鱗部向下到顴骨水平，向前到額骨眶突后面的蠂骨大翼一并切除，使顳葉和部分額葉能向外凸出，減輕對腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但是，去骨瓣開顱常引起嚴重并發(fā)癥，且術后遺留較大顱骨缺損，易引起腦膨出，故去大骨瓣減壓術必須嚴格掌握指征。筆者認為，只有在以下情況時，方可行去大骨瓣減壓術：①急性或特急性顱內(nèi)血腫伴有嚴重腦挫裂傷或腦水腫，術前已形成腦疝；②清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不滿意，又無其他殘留血腫時；③彌漫性腦挫裂傷及嚴重腦水腫致腦疝形成，且可排除顱內(nèi)大血腫時；④術前雙側(cè)瞳孔散大，去腦強直，經(jīng)手術清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢者。近年來，去大骨瓣減壓術的指征有逐漸的趨勢，從而帶來了不少棘手的并發(fā)癥。大骨瓣減壓術治療特重型顱腦損傷后，會出現(xiàn)許多的并發(fā)癥，例如：挫裂灶增大、對側(cè)或遠離部位出血、腦梗死、腦組織外疝、硬膜下積液或水瘤、反常性腦疝、切口延遲愈合與感染、腦積水、癲癇、顱骨缺損綜合征。另外，還有一部分患者在術后會出現(xiàn)對側(cè)上肢的肌力減弱，但是在進行顱骨修補后，便會恢復，雖然不清楚具體的機制，但是可以說明有一部分為可逆的繼發(fā)損害。在使用大骨瓣減壓術時，要提高手術的技巧，不斷改進，并對疾病的原理深刻認識，從而選擇正確的治療方法，減少并發(fā)癥。江基堯等主張在去大骨瓣同時，積極采用人工硬腦膜、顳肌筋膜減張縫合硬腦膜或帶蒂筋膜修復硬腦膜，以降低手術后腦膨出和腦穿通畸形的發(fā)生率，同時也可防止硬腦膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術后切口漏、皮瓣下積液、感染、癲癇等并發(fā)癥[6]。對本組患者分別采用去大骨瓣減壓并減張縫合和未縫合硬腦膜兩種方法，結(jié)果表明，治療組的術后并發(fā)癥較對照組明顯減少。因此，在臨床中可以推廣修補硬膜術。

[1] 靳棟梁.大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷41例臨床療效分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(22):92.

[2] 張荷花.重度顱腦損傷患者并發(fā)癥的護理體會[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2011,5(9):91.

[3] 張 偉.特重型顱腦損傷患者25例救治分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥,2012,14(9):87.

[4] 王 哭,曹德文.標準大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷80例臨床[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(19):144.

[5] 周元配,劉學銀.標準外傷性大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷37例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(21):3234.

[6] 江基堯,朱 誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第2版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2003:37.