宋祖會(huì)

前列腺增生癥(BPH)是臨床泌尿外科最為常見的老年男性多發(fā)病，一般情況下，沒有特殊因素，臨床都采取手術(shù)治療的措施，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前世界上廣為應(yīng)用的治療前列腺增生的方法。但是事物總是有兩面性，這種手術(shù)方式在治療疾病的時(shí)候，也導(dǎo)致了一些后遺癥。尿道狹窄就是手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，是臨床較為難解決的問(wèn)題之一。所以積極探討前列腺切除術(shù)后尿道狹窄的治療，是泌尿外科大夫的重要課題。下面把我院收治的部分病例資料進(jìn)行回顧性分析，其目的是探討和完善治療術(shù)后尿道狹窄的原因和方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月我院收治的48例前列腺術(shù)后并發(fā)尿道狹窄患者的病例資料，進(jìn)行回顧性分析，年齡49～91歲，平均年齡(66±11)歲。收治患者主要臨床表現(xiàn)為排尿不暢，夜間尿頻、困難，有尿潴留現(xiàn)象。入院后普遍進(jìn)行了指診，超聲檢查，輔之以尿動(dòng)力學(xué)和膀胱鏡的檢查。全部確診為尿道狹窄，并決定采取手術(shù)治療方案。其中實(shí)施TURP患者34例(電切組);實(shí)施開放手術(shù)14例(開放手術(shù)組)。TURP組發(fā)生尿道狹窄4例，占11．76%，其中后尿道3例，前尿道1例，狹窄段0．5～3 cm不等。開放手術(shù)組發(fā)生尿路狹窄2例，占14．2%。全部病例均行尿道鏡檢或尿道造影檢查證實(shí)有尿道狹窄?；颊呷朐簷z查后的基本情況。見表1。

表1 患者術(shù)前的基本情況 例

1．2 手術(shù)前的技術(shù)準(zhǔn)備 前列腺手術(shù)的患者多數(shù)是老年男性，所以手術(shù)前應(yīng)根據(jù)增生的前列腺具體情況，查看患者體征后確定手術(shù)方法，如果患者伴發(fā)其他器官系統(tǒng)疾病的患者，我們請(qǐng)了其他科室的醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，維持穩(wěn)定后才可以進(jìn)行手術(shù)［1］。

1．3 手術(shù)方法

1．3．1 電切組:選擇硬膜外麻醉方式，患者體位取截石位，用尿路探子和Wolf5度觀察鏡窺視尿道，確定狹窄部位。然后再用輸尿管導(dǎo)管插過(guò)狹窄處，最后進(jìn)入膀胱，留置作標(biāo)記，再開始用冷刀于3、9、12點(diǎn)呈放射性進(jìn)行手術(shù)，采用美國(guó)順康電切鏡、英國(guó)佳樂(lè)等離子電切鏡。采用電切環(huán)電極，功率為150～160 kW，電凝功率為80 W。以5%葡萄糖實(shí)施低壓灌注沖洗，工作臺(tái)面距手術(shù)臺(tái)40～60 cm左右為宜［2］。屏幕監(jiān)測(cè)手術(shù)情況，對(duì)患者腹腔器官進(jìn)行監(jiān)測(cè)，比如膀胱壁、雙側(cè)輸尿管開口位置、精阜等。采用鈄狀汽化電切兩條標(biāo)志溝，方向?yàn)檠刂诽?。后再用電切中葉，襻將3點(diǎn)及9點(diǎn)處瘢痕組織盡可能切除，再沿著12點(diǎn)處將殘留腺體切除，采用電切環(huán)最后徹底清除殘余組織碎片，致使切除后有寬敞通道至膀胱，最后在檢查并實(shí)施止血，然后排尿?qū)嶒?yàn)，確定通暢后，給患者留置F20～F22 G導(dǎo)尿管，時(shí)間2～4周，大量抗生素治療抗感染。

1．3．2 恥骨摘除組:實(shí)施恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)處理。對(duì)于1例狹窄段較長(zhǎng)的老年患者，在患者可以拔除尿管后，還堅(jiān)持3～4周的尿道擴(kuò)張。1例前尿道狹窄者行尿道擴(kuò)張治療［3］。

2 結(jié)果

TURP組術(shù)后并發(fā)尿路狹窄4例，經(jīng)過(guò)治療，效果良好;開放手術(shù)組14例患者的手術(shù)及治療效果明顯，并發(fā)前尿路狹窄出現(xiàn)2例，經(jīng)過(guò)治療和尿道擴(kuò)張后，均獲得滿意效果。見表2。

表2術(shù)中及術(shù)后2組患者各項(xiàng)指標(biāo)±s

表2術(shù)中及術(shù)后2組患者各項(xiàng)指標(biāo)±s

項(xiàng)目 TURP組(n=34) 開放手術(shù)組(n=14)IPSS術(shù)后3個(gè)月9±6 10±7平均手術(shù)時(shí)間(min) 80±2 105±25術(shù)中輸血量(ml) 0 1例500 ml帶管時(shí)間(d) 6±3 15±6住院時(shí)間(d) 6±2 15±4最大尿流率(%)11．9 ±3．1 13．2 ±2．5

3 討論

3．1 尿道狹窄的多發(fā)部位 前列腺增生是老年男性臨床的常見病，而手術(shù)摘除腺體是最佳的治療方案。但是手術(shù)的同時(shí)也會(huì)有并發(fā)癥，尿道狹窄就是之一。一般在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)和前列腺增生相似的癥狀，患者明顯感到排尿困難，尿流變細(xì)，尿潴留等癥狀。有數(shù)據(jù)顯示，前列腺術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的幾率為1．8% ～6．7%［4］。發(fā)生狹窄部位不確定，一般狹窄部位在尿道外、懸垂部、膜上部、尿道口部位，形成的原因一直是臨床醫(yī)生困惑的問(wèn)題。

3．2 手術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的原因 根據(jù)本組資料的研究結(jié)果，初步判斷手術(shù)后發(fā)生狹窄的主要原因是患者在手術(shù)前有慢性炎癥發(fā)生，尤其是小前列腺以及與包膜之間有增生的炎性，也有的出現(xiàn)了纖維化，導(dǎo)致前列腺切除術(shù)后的尿道狹窄。人體的前列腺多是結(jié)締組織增生，增生后與周圍的組織粘連在一起，邊界不清晰，致使手術(shù)過(guò)程中組織剝離困難或者清楚不徹底。另外由于剝離困難，使得手術(shù)中需要進(jìn)行銳性分離，這樣做的后果是引發(fā)前列腺周圍包膜、尿道以及前列腺創(chuàng)面出現(xiàn)不規(guī)則創(chuàng)傷，由此引發(fā)切口處增生性炎性的瘢痕，形成后期的尿道堵塞。其次，進(jìn)行腺體摘除后，手術(shù)創(chuàng)面很大，出血較多，由于止血的迫切，術(shù)中縫扎較盲目，使膀胱口的縫合過(guò)緊，頸后唇過(guò)度隆起，形成一個(gè)短墻，導(dǎo)致尿道堵塞。再次是手術(shù)摘除后，都要給患者置留導(dǎo)尿管，管體和人體尿道組織之間摩擦、擠壓，形成炎性反應(yīng)，黏膜破潰形成瘢痕，導(dǎo)致尿道堵塞［5］。

對(duì)于應(yīng)用TURP手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生尿道狹窄的原因主要來(lái)自于手術(shù)方式，器械的原因占主要地位。比如手術(shù)中器械消毒不嚴(yán)格，或者消毒液造成肌體組織感染;器械大小不合適;強(qiáng)行手術(shù)導(dǎo)致尿道損傷;鏡鞘在組織間反復(fù)進(jìn)出，使創(chuàng)傷面破潰感染形成瘢痕組織增生;還有的患者在手術(shù)前，沒有完全治愈尿道內(nèi)的炎癥，導(dǎo)致繼發(fā)感染。

3．3 發(fā)生尿道狹窄后的治療措施 治療措施主要是外在因素的加強(qiáng)，比如，加強(qiáng)術(shù)前對(duì)患者的查體，控制炎性的發(fā)生，認(rèn)真檢查尿道海綿體是否有硬結(jié)，采用探子檢查尿道的狹窄［6］。手術(shù)可以選擇在包皮系帶處，用彎拑撐開尿道口，開口切開黏膜和下面的結(jié)締組織，無(wú)需縫合;采用電切術(shù)后，要注意器械的充分消毒，術(shù)間操作切忌盲目用力，減少對(duì)尿道組織的損傷;手術(shù)期間要徹底清除腺體組織，務(wù)必不能有殘余部分積留，避免腺體的繼續(xù)增生;術(shù)后的尿管留置要注意對(duì)患者尿道的保護(hù)，牽引時(shí)間不應(yīng)超過(guò)6～8 h;尿道口外的水囊，不應(yīng)有大的牽引力，避免壓迫導(dǎo)致尿道外的括約肌受到損害;優(yōu)化止血方式，采用電凝止血，但不應(yīng)大面積實(shí)施［7］。

前尿道狹窄者，患者可以自行處置，消毒后潤(rùn)滑擴(kuò)張。如果是后尿道狹窄，患者要至少堅(jiān)持半年以上的尿道擴(kuò)張治療，這是一種積極的治療措施。

1 竇中嶺，范志強(qiáng)，馬建新，等．前列腺術(shù)后并發(fā)尿道狹窄的DVIU治療．臨床泌尿外科雜志，2009，23:23-25．

2 史華勝．經(jīng)尿道內(nèi)切開治療后尿道狹窄6例．河南外科學(xué)雜志，2008，12:113．

3 蔣曉東，鄒建綱，周忠興．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的治療體會(huì)．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2006，16:86-87．

4 孫健，侯建全，張勇，等．直視下尿道內(nèi)切開及電切術(shù)治療尿道狹窄．蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，19:32-33．

5 Kaplan SA，Te AE．Transarethral electrovaprriztionof the prostare:a novelmethod for reating menwith benign prostatic hyperplasia．Urology，2005，5:566-569．

6 鮑業(yè)忠，張力，祁德安，等．經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)后尿道狹窄原因分析．河北醫(yī)藥，2011，33:245-246．

7 Stoner E．Finasteridl(MK-906)in the treatmentofbenign prostatic hyperplasia．Prostate，2003，3:291-294．