任連寶

消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病情兇險，常常危急患者生命。病死率高達30% ～50%［1，2］，且出血量直接影響著疾病的嚴重程度［3］，使治療矛盾，護理繁雜，致殘率高，嚴重影響患者的生存質量和預后。如何有效預防和治療重癥顱腦損傷后消化道出血對病人造成的危害，是搶救重型顱腦損傷患者生命的重要因素之一［4］。本文通過回顧性分析2003年9月至2012年9月我院收治的82例重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討重癥顱腦損傷合并消化道出血發(fā)生的危險因素和防治措施，為臨床預防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2003年9月至2012年9月我院治療的經(jīng)CT或MRI影像學檢查確診的420例重癥顱腦損傷患者，男274例，女146例;年齡43～71歲，平均年齡(57±9)歲;硬膜下血腫89例，硬膜外血腫51例，腦挫裂傷46，顱內血腫94例，顱骨骨折70例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫49例，腦挫裂傷合并腦內血腫21例。

1．2 方法 回顧性分析治療的經(jīng)CT或MRI影像學檢查確診的420例重癥顱腦損傷患者

1．3 入選標準 通過傷后3～6 d出現(xiàn)嘔血、便血、持續(xù)黑便、血紅蛋白下降、甚至出血性休克的癥狀;胃管內抽出咖啡樣及鮮紅色血液，嘔血或大便隱血試驗陽性等檢查確診為急性上消化道出血患者82例。所有患者格拉斯哥昏迷評分標準(GCS)評分均≤8分，近3周內未服用非甾體類易引起消化道出血的藥物，入院時無嘔血、黑便，大便潛血實驗陰性，排除既往有消化道疾病、肝病和血液病等病史以及有其他系統(tǒng)臟器重要損傷的患者。

1．4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 重癥顱腦損傷后合并消化道出血的發(fā)生率與顱腦損傷病情程度的關系 重癥顱腦損傷GCS評分≤3分的患者消化道出血的發(fā)生率明顯高于其他患者(P＜0．05)。不同階段GCS評分的患者相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 重癥顱腦損傷后合并消化道出血的發(fā)生率與顱腦損傷病情程度的關系

2．2 顱腦損傷相關臨床表現(xiàn)與上消化道出血發(fā)生率的關系發(fā)生代謝性酸中毒、電解質紊亂、血糖濃度＞8 mmol/L、腎臟衰竭、做過開顱手術和有低氧血癥的患者出血消化道出血的幾率明顯高于未發(fā)生的患者(P＜0．05)。見表2。

表2 顱腦損傷相關臨床表現(xiàn)與上消化道出血發(fā)生率的關系

2．3 預后 本組82例發(fā)生重癥顱腦損傷合并消化道出血的患者中，41例恢復良好，13例中重殘，死亡28例，病死率34．15%。

3 討論

重癥顱腦損傷后消化道出血是由于嚴重創(chuàng)傷導致應激性潰瘍而發(fā)生的出血［5］，其機制可能為嚴重損傷后機體處于應激狀態(tài)，造成神經(jīng)體液調節(jié)與內分泌功能失調，交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質激素和ACTH等物質大量釋放，胃黏膜下微循環(huán)障礙致胃黏膜缺血、屏障被破壞、氫離子反向彌散、胃液分泌增多，可造成胃黏膜自身消化，出現(xiàn)彌漫性胃黏膜糜爛和廣泛出血［6］，病死率高，致殘率高，嚴重威脅著患者的生命健康和預后。出血大多發(fā)生在顱腦損傷后的7 d內，最短可在數(shù)小時內發(fā)生。一旦發(fā)生消化道出血，由于患者病情多數(shù)嚴重，大多處于昏迷狀態(tài)，不易察覺，因此防止病情進一步惡化、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對患者的預后非常重要。通過對胃液、嘔吐物和大便做潛血實驗有助于診斷。在臨床治療重癥顱腦損傷的過程中，醫(yī)護工作者要密切觀察，對可能誘發(fā)消化道出血的化驗指標和臨床表現(xiàn)要隨時關注，時常抽吸胃管，警惕消化道出血的發(fā)生［7］。

本研究結果顯示，重癥顱腦損傷GCS評分≤3分的患者消化道出血的發(fā)生率明顯高于其他患者，說明消化道出血的發(fā)生率與疾病的嚴重程度呈正相關。不同階段GCS評分的患者相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，這與文獻報道基本一致［8］;發(fā)生代謝性酸中毒、電解質紊亂、血糖濃度＞8 mmol/L、腎臟衰竭、做過開顱手術和有低氧血癥的患者出血消化道出血的幾率明顯高于未發(fā)生的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

對重癥顱腦損傷的患者，基礎治療也同樣重要，主要包括:保持呼吸道通暢，降顱壓及保護腦細胞，預防和積極治療應激性潰瘍，早期抗胃酸，必要時胃腸減壓，維持水電解質酸堿平衡，營養(yǎng)支持，監(jiān)測生命體征，防止肺部及泌尿系感染，皮膚、口腔護理，高壓氧治療及功能恢復訓練等［9］。

綜上所述，對于急性重型顱腦損傷的患者要積極治療原發(fā)病，采用合理的綜合治療方法，早期診斷，密切觀察，早期預防，警惕消化道出血的發(fā)生，對于提高治療成功率，降低病死率及傷殘率，提高患者的生活質量、改善患者預后具有重要作用［10］。

1 J Norton L，Greer J，Eiseman B，et al．Gastric secretery response tohead injury．Arch Surg，1970，101:200．

2 Kamada T，F(xiàn)usamoto H，Kawano S，et al．Gastrointestinal bleeding following head injury:a clinical study of 433 cases．J Trauma，1977，17:44．

3 馬厚志，童永斌．對外傷性進展型顱內血腫118例臨床分析．西南軍醫(yī)，2007，9:74．

4 張志宏，李克民，許海雄．重癥顱腦損傷合并消化道出血臨床研究．中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12:38-39．

5 李智超，魏少偉，趙博．顱腦損傷并發(fā)上消化道出血267例原因分析與防治．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14:47-48．

6 翟忠太．重型顱腦損傷后并發(fā)上消化道出血的危險因素分析．中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2008，6:627-628．

7 李洋．重度顱腦損傷后消化道出血的防治．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11:97．

8 Hatton J，Lu WY，Rhoney DH，et al．A step-wise proto-col for stress under prophylaxis in the neurosurgical in-tensive care unit．Surg Neurol，1996，46:493．

9 楊醫(yī)通．重型顱腦損傷的診治體會．河北醫(yī)藥，2010，32:1772-1773．

10 賀文選，楊利軍，趙金龍．急性重型顱腦損傷救治體會．河北醫(yī)藥，2012，34:1526-1527．