廖博賢 陳海燕 成亦學(xué)

脾臟在人體內(nèi)起著很重要的作用，它既是一個免疫器官，也起著促進髓外造血，滅活衰老細(xì)胞的功能，還能調(diào)節(jié)門脈壓。過去采用外科切脾，將導(dǎo)致激素缺乏淋巴細(xì)胞核巨噬細(xì)胞吞噬清除作用下降，IgM減少使靜脈來的抗原不能形成抗體，故易產(chǎn)生脾切除后的嚴(yán)重感染［1］。脾部分栓塞術(shù)是采用seldinger’s法經(jīng)皮股動脈穿刺插管，將導(dǎo)管準(zhǔn)確的置入脾動脈的分支，并用明膠海綿塊，每塊緩慢的漂浮進入脾臟的供血動脈內(nèi)部，阻斷部分脾臟的血供使脾部分區(qū)域梗死機化，產(chǎn)生脾切除效應(yīng)。筆者對2005年4月至2011年9月收治的肝硬化并脾亢患者25例采用脾栓塞術(shù)治療，效果顯著，分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2005年4月至2011年9月收治的肝硬化并脾亢患者25例，所有患者均經(jīng)實驗室、骨髓、影像學(xué)檢查確診。術(shù)前肝功能分級(1983年武漢會議標(biāo)準(zhǔn))［2］:25例患者均診斷為“肝炎后肝硬化，脾功能亢進”;男19例，女6例，年齡15～72歲，平均年齡(45．6±2．7)歲。Ⅰ級8例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4例。合并消化道出血15例，皮膚黏膜有出血傾向13例;單純腹水9例，腹水并胸水3例。術(shù)前B超或CT檢查提示“脾大”，脾臟肋下 4．5 ～10．5 cm，平均(5．6 ±1．1)cm。術(shù)前均有三系減少，其中白細(xì)胞最低為1．5×109/L，血小板最低為6×109/L。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化、門靜脈高壓所致的脾功能亢進。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 膿毒血癥為絕對禁忌，巨大脾、嚴(yán)重黃疸、大量腹水為相對禁忌證。

1．4 方法

1．4．1 手術(shù)目的:①解決脾動脈亢進;②緩解脾大;③降低門靜脈壓力;④預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血;

1．4．2 具體操作方法:使用菲利浦800MA數(shù)字減影系統(tǒng)，采用seldeinger’s方法行腹腔動脈造影，經(jīng)股動脈穿刺插管，將5F的泰爾茂RH或Cobra導(dǎo)管插至脾動脈進行造影，顯示脾動脈走向及分支情況，見脾動脈增粗、迂曲，將導(dǎo)管盡可能超選擇到脾臟中下極的脾段動脈，將無菌的明膠海綿顆粒(2 mm×2 mm×2 mm)與適量造影劑碘海醇混合后，超選擇至脾動脈上極用明膠海綿碎片行部分栓塞，觀察血流速度減慢情況，至血流減慢或出現(xiàn)造影劑反流即停止，再次脾動脈造影示栓塞情況，栓塞面積控制在60% ～70%。術(shù)后觀察白細(xì)胞及PIT情況，大部分術(shù)后白細(xì)胞及PIT均可升高到正常范圍。術(shù)后使用抗生素7 d以預(yù)防感染。

1．5 觀察指標(biāo) 檢查手術(shù)前、手術(shù)3、7、30 d后患者血常規(guī)，同時觀察患者臨床癥狀及脾臟大小改變，并記錄術(shù)后不良反應(yīng)。

1．6統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 外周血細(xì)胞的改變情況 25例患者中，脾栓塞面積在50% ～60%19例，70% ～80%4例，30% ～40%2例。術(shù)后白細(xì)胞、血小板計數(shù)均較術(shù)前明顯上升(P＜0．01)，紅細(xì)胞計數(shù)無明顯變化(P ＞0．05)。見表1。

表1PSE前后血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白的變化n=25，±s

表1PSE前后血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白的變化n=25，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0．01

項目 術(shù)前 術(shù)后1～3 d 4～7 d 7～14 d 30 d 后血小板(×109/L) 59±32 113±72* 202±156*242±135 298±192白細(xì)胞(×109/L) 3．4 ±1．6 12．1 ±6．1* 11．0 ±4．7* 9．0 ±3．0* 7．0 ±3．3*血紅蛋白(g/L)96±27 101±25 97±23 97±18 100±18

2．2 脾臟變化情況 術(shù)后25例CT示脾臟體積均縮小。術(shù)后脾最大長徑、脾臟厚度、門脈等明顯小于手術(shù)前，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 PSE前后脾大小及門脈改變情況

2．3 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥 不良反應(yīng)主要為發(fā)熱和腹痛，對癥處理后緩解。全組病例均有上腹部疼痛、發(fā)熱，體溫37．5～38．5℃，術(shù)后1～3 d出現(xiàn)，3～5 d恢復(fù)正常，嚴(yán)重者需鎮(zhèn)痛治療，消化道出血1例，中等量腹水1例。未出現(xiàn)脾膿腫，胰腺炎，肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

脾亢最棘手的并發(fā)癥是血三系細(xì)胞減少，從而加重感染和上消化道出血。上消化道大出血的原因主要有三方面:(1)門靜脈高壓致食管-胃底靜脈曲張;(2)脾腫大脾亢致血小板減小，凝血功能下降;(3)肝硬化肝功能差合成凝血因子障礙，凝血功能下降［3］。既往內(nèi)科治療脾亢幾乎無效，多主張脾切除。但脾切除后，因血小板數(shù)目的急驟上升、免疫功能下降、肝和骨髓內(nèi)脂質(zhì)貯積的加快，從而發(fā)生血栓形成或栓塞、敗血癥、肝進行性腫大等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。部分性脾動脈栓塞可以保留脾臟的功能，同時能使:(1)部分性脾梗死，脾臟縮小，從而使血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)目回升，凝血功能好轉(zhuǎn);(2)脾動脈血流減少，門靜脈壓力降低，食管-胃底靜脈曲張減輕，降低上消化道大出血危險性［5］。

3．1 置管和選擇性腹腔動脈造影 從股動脈穿刺置入導(dǎo)管，在X線透視下，將導(dǎo)管送至腹腔動脈，然后以6 ml/s的速度注入造影劑，同時快速連續(xù)攝片做腹腔動脈造影，作為選擇栓塞材料和判斷栓塞范圍的依據(jù)，同時觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動脈的走向分布。

3．2 超選擇性脾動脈插管 根據(jù)腹腔動脈造影片，明確脾動脈走向和分支后，借助X線透視將導(dǎo)管選擇性插入脾動脈。根據(jù)栓塞范圍決定導(dǎo)管置入脾動脈的深度。

3．3 栓塞 (1)栓塞材料:包括吸收性明膠海綿、硅橡膠、不銹鋼圈、組織粘合劑IBC、無水乙醇、自凝血塊等。其中最常用的為吸收性明膠海綿，通常在使用前把它剪成1 mm3大小的微粒，泡在含有抗生素的生理鹽水之中［6］。(2)栓塞途徑:將栓塞材料用注射器經(jīng)導(dǎo)管注入脾動脈阻斷脾動脈血流，當(dāng)栓塞達(dá)到需要的程度即停止注入栓塞劑，根據(jù)脾動脈栓塞的部位和栓塞范圍的大小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾動脈主干栓塞及部分脾栓塞3種［7］。①全脾栓塞。采用較小體積的栓塞材料將脾動脈所有分支栓塞稱為全脾栓塞。除偶用于脾臟惡性腫瘤外，基本上被放棄。②脾動脈主干栓塞。用帶有可分離囊的導(dǎo)管或大體積的栓塞材料(如不銹鋼圈)栓塞脾動脈主干可減少脾臟血流，由于該法可迅速出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，脾臟常不發(fā)生梗死，并發(fā)癥少。③部分脾栓塞。用小體積的栓塞材料，經(jīng)導(dǎo)管注入到脾動脈，隨血循環(huán)流至脾動脈遠(yuǎn)端小分支，阻塞部分脾實質(zhì)血流，常為20%～70%，同時保留部分正常脾組織，由于該法可達(dá)到栓塞的目的，術(shù)后并發(fā)癥少，又可重復(fù)進行栓塞，是治療脾功能亢進最好的栓塞方法［8］。

3．4 注意事項 (1)脾動脈栓塞術(shù)并不是栓塞脾主動脈，而是選擇性栓塞脾動脈的分支，所以，該手術(shù)不會造成整個脾臟缺血壞死，而是使其部分壞死。(2)肝硬化的患者往往伴有脾功能亢進。正常脾臟可以清除血液中的細(xì)菌、衰老細(xì)胞等有害物質(zhì)，但脾功能亢進時，它會連血液中的正常細(xì)胞都一并清除［9］。所以，栓塞脾動脈分支使部分脾臟壞死，是目前創(chuàng)傷和風(fēng)險相對較小的一種治療方式。(3)栓塞后，患者的貧血會得到改善，這為后續(xù)的治療能打下一個良好的基礎(chǔ)。(4)栓塞后，患者可能會出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱等癥狀。這些都是正常的術(shù)后并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明肝硬化并發(fā)脾功能亢進選擇脾動脈栓塞術(shù)治療效果顯著，但是在脾動脈栓塞術(shù)操作過程中應(yīng)對栓塞材料和判斷栓塞范圍進行判斷，首先應(yīng)進行置管和選擇性腹腔動脈造影，從股動脈穿刺置入導(dǎo)管，在X線透視下，將導(dǎo)管送至腹腔動脈，然后以6 ml/s的速度注入造影劑，同時快速連續(xù)攝片做腹腔動脈造影，作為選擇栓塞材料和判斷栓塞范圍的依據(jù)，同時觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動脈的走向分布。根據(jù)腹腔動脈造影片，明確脾動脈走向和分支后，借助X線透視將導(dǎo)管選擇性插入脾動脈。根據(jù)栓塞范圍決定導(dǎo)管置入脾動脈的深度［10］。介入部分脾栓塞術(shù)主要用于肝硬化門脈高壓引起的脾腫大，脾功能亢進，傳統(tǒng)的方法是外科手術(shù)切除脾臟，而部分脾栓塞術(shù)既能消除脾亢，又保留脾臟免疫功能，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費用少的優(yōu)點，特別適用于不能耐受外科手術(shù)者，目前已有取代外科手術(shù)趨勢［11，12］。

研究中采用部分脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥少，又可重復(fù)進行栓塞，是治療脾功能亢進最好的栓塞方法。但要密切注意術(shù)中并發(fā)癥，主要是穿刺部位血腫，常因穿刺技術(shù)不佳和(或)拔管后止血不徹底所致?？傊?，對肝硬化合并門脈高壓、脾亢患者實施PSE治療，血細(xì)胞數(shù)值有不同程度升高，達(dá)到了治療脾亢的目的，降低門脈壓力，消化道出血機會減少，提高了生存質(zhì)量。20世紀(jì)90年代以來，經(jīng)導(dǎo)管部分性脾動脈栓塞術(shù)開始用于臨床治療脾亢。部分性脾動脈栓塞術(shù)同時適用于原發(fā)性和繼發(fā)性脾亢的治療，而且療效和并發(fā)癥均優(yōu)于脾切除，值得進一步在我院推廣。

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