楊輝 馬同敏 曹成明 梁輝 胡清勇

隨工業(yè)及交通業(yè)的迅速發(fā)展，中前足的高能損傷越來越常見，造成的結(jié)果也越來越嚴(yán)重，往往造成足部毀損傷。足毀損傷的處理主要的難點(diǎn)在于軟組織的處理，傳統(tǒng)的處理方式為徹底清創(chuàng)，將可能不能成活的軟組織一同清除，避免感染。此種處理方式雖在一定程度上減少了軟組織感染的風(fēng)險，但軟組織清除過多，造成足部殘端嚴(yán)重缺失，嚴(yán)重影響了患者足部的功能。本研究比較了傳統(tǒng)清創(chuàng)組和分期清創(chuàng)組的3 個指標(biāo)，探討足部毀損傷中的軟組織處理原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科2005 年4 月至2012 年2 月共收治足毀損傷患者61 例，隨機(jī)分為2 組，一組采用傳統(tǒng)清創(chuàng)原則處理(傳統(tǒng)清創(chuàng)組)，另一組采用分期清創(chuàng)原則處理(分期清創(chuàng)組)。傳統(tǒng)清創(chuàng)組25 例，男20 例，女5 例;年齡21 ～51 歲，平均年齡(36±9)歲;機(jī)器絞傷15 例，重物砸傷10 例。分期清創(chuàng)組36例，男28 例，女8 例;年齡22 ～50 歲，平均年齡(35±10)歲;機(jī)器絞傷21 例，重物砸傷15 例。2 組患者年齡相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);傷情相似，均為中前足毀損傷伴有粉碎性

骨折、缺損，肌肉、血管、神經(jīng)、肌腱受到嚴(yán)重挫滅，損傷嚴(yán)重，創(chuàng)面不整齊、污染嚴(yán)重;均不伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)清創(chuàng)組:術(shù)中根據(jù)徹底清創(chuàng)的原則，將徹底挫傷壞死的組織全部清除，然后將懷疑術(shù)后可能壞死的組織全部清除，再根據(jù)軟組織殘留情況決定清除足部骨質(zhì)的范圍，閉合殘端，骨折使用外固定架或克氏針簡單固定。

1.2.2 分期清創(chuàng)組:術(shù)中僅清除徹底挫傷壞死的組織，對可能存活的組織全部予以保留，并根據(jù)此軟組織范圍決定清除足部骨質(zhì)的范圍，將骨折簡單復(fù)位并使用外固定架或克氏針簡單固定。根據(jù)軟組織情況決定是否使用VSD 覆蓋或行常規(guī)換藥。視術(shù)后軟組織的壞死情況分期清創(chuàng)，一般分2 ～3 次逐漸清除所有的壞死組織，閉合創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后3 ～7 d 做細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性率;統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面閉合時間。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)比較傷后1 年AOFAS 踝-后足評分的優(yōu)良率。優(yōu):90 ～100，良:75 ～89，可:50 ～74，差:＜50。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組觀察指標(biāo)比較術(shù)后3 ～7 d 傳統(tǒng)清創(chuàng)組細(xì)菌培養(yǎng)陽性10 例，分期清創(chuàng)組陽性16 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。閉合創(chuàng)面時間傳統(tǒng)清創(chuàng)組14 ～38 d，平均(27±8)d，分期清創(chuàng)組總住院時間26 ～90 d，平均(49±17)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。根據(jù)AOFAS 踝-后足評分傳統(tǒng)清創(chuàng)組優(yōu)0例，良5 例，可15 例，差5 例，優(yōu)良率20%，分期清創(chuàng)組優(yōu)2 例，良17 例，可12 例，差5 例，優(yōu)良率52.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組觀察指標(biāo)比較

2.2 典型病例

2.2.1 傳統(tǒng)清創(chuàng)組:患者，男，45 歲，機(jī)器絞傷，整個足部毀損，術(shù)中清楚所有壞死及可能壞死的組織，使用VSD 覆蓋，35 d 后創(chuàng)面閉合，但僅能保留后足，整個中前足均喪失。

2.2.2 分期清創(chuàng)組:患者，女，36 歲，機(jī)器絞傷，整個足部毀損，術(shù)中將骨折簡單復(fù)位，使用克氏針內(nèi)固定，僅將完全壞死的軟組織清除，使用VSD 覆蓋，經(jīng)過3 次清創(chuàng)及VSD 覆蓋后，足部肉芽飽滿，使用游離植皮閉合足部創(chuàng)面。

3 討論

3.1 足部毀損傷的定義現(xiàn)在無足部毀損傷的完整定義，本文對足部毀損傷嘗試定義如下:足部毀損傷為高能量損傷所致，足部主要血管、神經(jīng)和軟組織廣泛破壞，無法行斷肢再植的狀態(tài)。毀損傷大多伴有多發(fā)粉碎性骨折、脫位、骨缺損，肌肉、血管、神經(jīng)、肌腱受到嚴(yán)重挫滅，損傷嚴(yán)重，創(chuàng)面不整齊、污染嚴(yán)重，其修復(fù)與功能重建面臨巨大困難。一旦處理不當(dāng)，截肢率相當(dāng)高，給患者造成精神及軀體的雙重打擊，降低患者的生活質(zhì)量。

3.2 足毀損傷的處理原則足為人體的負(fù)重部位，足的長短直接影響患者的行走質(zhì)量及生活質(zhì)量，故我們在治療足毀損傷的患者中的原則應(yīng)盡量保留足的長度和形態(tài)，最大的目的是恢復(fù)足部血液循環(huán)和感覺。依據(jù)此原則，術(shù)中的主要任務(wù)為保留軟組織血運(yùn)，術(shù)中對骨折處理需以軟組織最小的代價獲得比較滿意的骨折脫位的復(fù)位及固定，對不能有效暴露的骨折可暫行閉合復(fù)位克氏針或外固定架固定，避免引起足部軟組織血運(yùn)的破壞，造成軟組織壞死。

3.3 傳統(tǒng)清創(chuàng)的誤區(qū)在骨科醫(yī)生進(jìn)入專業(yè)學(xué)習(xí)開始，無論從書本還是老師教授，清創(chuàng)的原則就是清創(chuàng)一切可能壞死的組織，避免感染，此原則在一些軟組織覆蓋好的部位比如臀部、大腿等部位適合，但此原則忽視了人體組織再生的能力，在軟組織覆蓋差的部位比如手足，往往使軟組織清除過于廣泛，使肢體殘留過少，影響手足的功能。本研究可證實(shí)只要引流通暢，保留一些可能壞死也可能成活的組織不會增加感染的機(jī)率，而且可以增加足的長度及功能。采用分期清創(chuàng)的方法，每次僅去除完全壞死的組織，而對可活可不活的組織予以保留，此種方法能夠最大程度的保留足部軟組織，減少軟組織壞死的范圍［1］，本文發(fā)現(xiàn)使用分期清創(chuàng)的方法術(shù)后相當(dāng)部分挫傷皮膚僅淺表壞死，2 ～3 周后即有健康皮膚再生，或是挫傷嚴(yán)重的皮膚發(fā)生干性壞死，為其基地的肉芽生長營造了較好的局部條件，促進(jìn)基地的肉芽再生，王宏川等［2］也有類似發(fā)現(xiàn)。

3.4 足毀損傷中軟組織處理方式選擇原則的探討在本研究的結(jié)果中可以看到，傳統(tǒng)清創(chuàng)的治療方案可以減少患者住院時間及創(chuàng)面閉合的時間，因此對于一些家庭困難、老年人比較適用，可以減少住院費(fèi)用，早期閉合創(chuàng)面，減少老年人的臥床并發(fā)癥。分期清創(chuàng)的治療方案可以獲得較好AOFAS 踝-后足功能優(yōu)良率，比較適用于年輕、家庭條件較好的患者，可以獲得足部的比較好負(fù)重功能。

1 楊輝，馬同敏，曹成明，等.中前足高能量損傷軟組織預(yù)后危險因素的Logistic 回歸分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27:764-765.

2 王宏川，龐貴根，馬寶通，等.踝部開放性骨折的急癥手術(shù)治療.中華骨科雜志，2007，27:421-425.