張瑩瑩，王春雪

（1.北京積水潭醫(yī)院ICU 100035；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 100050）

術后認知功能障礙（post－operative cognitive dysfunction，POCD）是指術前無精神異常的患者在術后發(fā)生的認知能力的暫時性改變[1]，也可持續(xù)性存在，嚴重者可出現(xiàn)明顯的精神癥狀改變[2]。在骨科老年圍術期患者中，POCD具有較高的發(fā)病率，若護理不當患者可能發(fā)生墜床、導管脫落、壓瘡、自殘等負性事件[3]。在骨科護理實踐中，于圍術期有針對性地對老年患者進行系統(tǒng)的POCD護理干預，有效地避免或減少了POCD的發(fā)生，現(xiàn)將措施和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年6月北京積水潭醫(yī)院骨科住院的擇期手術的患者260例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組130例，其中，男75例，女55例；年齡56～87歲，平均（70.5±12.0）歲；股骨內(nèi)固定術43例，全髖置換術30例，股骨頭置換術27例，肱骨內(nèi)固定術16例，腰椎間盤髓核摘除術14例；術前1 d，簡易精神狀態(tài)量表（mini－mental state examination，MMSE）評分24～30分，平均（27.6±1.2）分；全身麻醉76例，持續(xù)硬膜外麻醉34例，臂叢麻醉20例；手術時間為1.0～4.0 h，平均（2.4±0.5）h。對照組130例，其中，男70例，女60例；年齡54～85歲，平均（68.5±11.6）歲；股骨內(nèi)固定術40例，全髖置換術32例，股骨頭置換術30例，肱骨內(nèi)固定術15例，腰椎間盤髓核摘除術13例；MMSE評分24～29分，平均（27.4±1.3）分；全身麻醉70例，持續(xù)硬膜外麻醉39例，臂叢麻醉21例；手術時間為1.1～4.1 h，平均（2.5±0.6）h。納入標準：（1）老年擇期手術患者；（2）術前均意識清楚，無明顯精神異常；（3）在充分告知的基礎上，自愿參加本研究，并于術前簽署知情同意書。排除標準：（1）神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（2）顱內(nèi)出血及血栓形成等腦血管意外及器質(zhì)性病變；（3）電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、肝腎功能異常和其他代謝性疾病；（4）精神障礙患者；（5）術后患者無法進行簡單的交流。兩組患者的性別、年齡、疾病原因與手術類型、麻醉方式、手術時間、MMSE評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組予以相應的圍術期常規(guī)護理。觀察組在相應病種圍術期常規(guī)護理的基礎上，采取針對POCD的系統(tǒng)護理干預[4－7]，主要措施包括：（1）評估患者的精神、心理狀態(tài)；（2）強化圍術期護理巡視工作；（3）認知行為干預；（4）術后安全防護；（5）必要時鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；（6）營養(yǎng)支持。

1.3 術前與術后MMSE評分 于術前1 d及術后24 h、術后5 d進行MMSE評分，由經(jīng)過培訓合格的同一名護理人員進行，定量評價患者的認知功能。

1.4 認知功能障礙評價標準 認知功能障礙以文獻[6]為標準，POCD最高分為30分，＜23分為存在認知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

MMSE評分及POCD發(fā)生率，認知功能完全恢復時間、平均住院日、護理滿意度見表1～2。

表1 兩組患者MMSE評分及POCD發(fā)生率比較

表2 兩組POCD患者認知功能完全恢復時間、平均住院日、護理滿意度比較

3 討 論

POCD屬于輕度神經(jīng)認知障礙，多呈短暫持續(xù)狀態(tài)，也可出現(xiàn)永久性認知功能障礙，其發(fā)病機制尚不完全清楚[8]。對老年患者而言，一般認為是在其中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎上，由醫(yī)療應激為主、多種因素綜合作用所致的神經(jīng)功能減退，但不屬于譫妄、癡呆及遺忘障礙等臨床類型[9]。有研究認為，高齡、麻醉及其他精神類藥物的使用、手術時間過長、缺乏足夠的心理承受能力、睡眠障礙等都是誘發(fā)POCD的原因[10－12]。隨著年齡的增長，機體生理功能下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低更為顯著，對各種創(chuàng)傷應激的承受能力降低，容易誘發(fā)POCD。何仁芳[13]研究顯示，60歲以上的患者發(fā)生POCD的比例高達85.71%，遠遠高于本研究的結(jié)果，其原因可能在于病種、醫(yī)療護理水平等方面的差異所致。

近年來，循證護理（evidence－based nursing，EBN）的理念廣泛應用于臨床工作，它強調(diào)“慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護理人員的技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的需求、意愿和實際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護理方案”。在本研究中，筆者以EBN為基本原則，結(jié)合多年的臨床護理實踐，在廣泛查閱文獻[7－10]的基礎上，分析了老年患者容易罹患POCD可能的風險因素，制訂了系統(tǒng)的護理干預措施，其中包含了前饋控制、風險管理的理念。通過在圍術期評估患者的精神、心理狀態(tài)，強化護理巡視，早期進行認知行為干預，加強術后安全防護，給予必要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，以及營養(yǎng)支持等措施，構(gòu)建了預防POCD比較完整的干預體系。研究結(jié)果表明，通過護理干預，不僅有效降低了骨科老年患者POCD的發(fā)生率，也提高了POCD患者的護理質(zhì)量，觀察組POCD患者認知功能完全恢復時間和平均住院日低于對照組，護理滿意度高于對照組。

綜上所述，骨科老年患者容易發(fā)生術后認知功能障礙，通過實施有針對性的護理干預措施，對預防、處理POCD均具有重要的臨床意義和價值。

[1]Hocker J，Stapelfeldt C，Leiendecker J，et al.Postoperative dysfunction in elderly patients after xenon versus propofol anesthesia for major noncardiac surgery：a double－blinded randomized controlled pilot study[J].Anesthesiology，2009，110（5）：1068－1076.

[2]李鳳林，趙志英，張永林.3種不同麻醉方法對老年患者術后急性期認知功能響的比較[J].包頭醫(yī)學院學報，2010，26（5）：49－51.

[3]胡江，聞大翔，杭燕南，等.術后認知功能障礙發(fā)病機制研究進展[J].國際麻 醉 學與復蘇雜 志，2011，32（4）：470－473.

[4]顧向軍.安全目標管理在骨科老年患者術后認知功能障礙護理中的應用[J].解放軍護理雜志，2010，27（6A）：869－870.

[5]彭梅.骨科老年患者術后認知功能障礙的觀察與護理[J].按摩與康復醫(yī)學，2010，6（2）：110－110.

[6]宛泉龍，李林根，史東平，等.老年患者日間手術后認知功能障礙的臨床研究[J].中國臨床實用醫(yī)學，2009，3（8）：33－34.

[7]吳賽萍.老年患者腹部手術后認知功能障礙的臨床護理[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18（10）：1432－1433.

[8]彭勉，魯勝強，王成天，等.老齡術后認知功能障礙大鼠海馬炎癥反應的變化[J].中華實驗外科雜志，2009，26（11）：1501－1503.

[9]淦細紅，陳員娥.骨科老年患者意識改變原因臨床分析及護理對策[J].天津護理，2007，15（5）：263－264.

[10]唐四桂.老年人術后認知功能障礙的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（8）：797－798.

[11]張毅，蘇敏.全髖關節(jié)置換不同麻醉方式對老年患者術后認知功能的影響[J].新疆醫(yī)學，2011，41（16）：20－21.

[12]Roma GC.Brain hypoperfusion：a critical factor in vascular dementia[J].Neurol Res，2009，26（2）：454－458.

[13]何仁芳.骨科老年患者術后認知功能障礙的原因分析及護理干預[J].中國實用護理雜志，2011，27（26）：24－25.