曾成英，郭遂群，魏清柱，肖小敏，蔣惠萍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州510630；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院病理科，廣州510630；3.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州510632）

目前，國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)計劃生育法規(guī)中規(guī)定的中孕引產(chǎn)方式為依沙吖啶引產(chǎn)和水囊引產(chǎn)，隨著米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)在國際上的應(yīng)用，近年來國內(nèi)亦有不少文獻(xiàn)報道使用米非司酮配伍米索前列醇用于中孕引產(chǎn)的有效性及優(yōu)越性。但引產(chǎn)后出血時間長、清宮率高仍是各種方式引產(chǎn)中備受關(guān)注的問題，胎盤粘連是發(fā)生上述問題的主要原因。有研究認(rèn)為，血管生成素－Ⅰ（angiopoietin－Ⅰ，Ang－Ⅰ）、血管生成素－Ⅱ（angiopoietin－Ⅱ，Ang－Ⅱ）與胎盤植入的發(fā)生有關(guān)[1－2]?，F(xiàn)將本研究3種不同引產(chǎn)方式引產(chǎn)后胎盤粘連與胎盤Ang－Ⅰ和Ang－Ⅱ表達(dá)的關(guān)系報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年9月孕14～24周自愿到南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院要求終止妊娠的孕婦86例，入院后按知情同意原則將孕婦分為3組：A組38例，米非司酮100 mg口服，6 h后重復(fù)一次，服藥前后2 h禁食，用藥第3天上午米索前列醇0.4 mg陰道給藥，出現(xiàn)規(guī)律宮縮后每隔3h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4 mg，不超過4次。B組30例，入院當(dāng)天予100 mg依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射（14～16周必要時在B超引導(dǎo)下）。C組18例，根據(jù)孕周羊膜腔外注入生理鹽水，妊娠4個月注入400 mL，5～6個月注入500 mL。胎兒娩出后1 h胎盤未排出者，行鉗刮術(shù)。所有孕婦入院時均行全面體檢及必要的輔助檢查，排除內(nèi)科嚴(yán)重合并癥、瘢痕子宮等。3組孕婦在年齡、孕產(chǎn)次、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 胎盤標(biāo)本的取材與免疫組織化學(xué)測定 胎盤排出后或鉗刮出后取臍帶附著部位胎盤母體面組織1 cm×1 cm×1 cm，避開出血、梗死區(qū)，生理鹽水沖洗后，迅速用10%甲醛固定48 h，包埋在石蠟中用于進(jìn)一步的免疫組織化學(xué)檢測。試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，具體操作方法嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。本研究隨機(jī)選取5個高倍鏡下視野觀察與判定實驗結(jié)果。光學(xué)顯微鏡下觀察，陽性反應(yīng)物可見棕黃色顆粒。免疫組織化學(xué)結(jié)果判定[3]采用H－score法[H－score＝Σpi（i＋1）]，該判斷方法綜合考慮了切片中陽性細(xì)胞占所觀察同類細(xì)胞數(shù)的百分比（Pi）和陽性細(xì)胞著色強(qiáng)度（i）兩項標(biāo)準(zhǔn)。半定量判斷結(jié)果，著色強(qiáng)度分為4級，無著色為陰性，記0分；淺黃色為弱陽性，記1分；棕黃色為中度陽性，記2分；棕褐色為強(qiáng)陽性，記3分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗、單因素方差分析F檢驗和χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者引產(chǎn)成功率及胎盤粘連率、胎盤粘連與非粘連孕婦胎盤及孕婦引產(chǎn)后3組胎盤中Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達(dá)，見表1～3和圖1～2。

表1 3組中孕產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率及胎盤粘連率比較[n（%）]

表2 3種方式中孕婦引產(chǎn)后各組胎盤中Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達(dá)（±s）

表2 3種方式中孕婦引產(chǎn)后各組胎盤中Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達(dá)（±s）

＊：P＜0.05，與A組比較。

組別nAng－Ⅰ Ang－ⅡA組38 9.12±0.67 9.02±0.57 B組 30 10.81±0.33＊7.81±0.55＊C組 18 10.71±0.47＊7.92±0.56＊

表3 3組引產(chǎn)后孕婦胎盤Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達(dá)比較（±s）

表3 3組引產(chǎn)后孕婦胎盤Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達(dá)比較（±s）

＊：P＜0.05，與同組胎盤粘連比較。

組別nAng－Ⅰ胎盤粘連 非胎盤粘連Ang－Ⅱ胎盤粘連 非胎盤粘連A組 38 10.03±0.77 8.91±0.56＊7.32±0.47 9.31±0.52＊B組 30 11.47±0.83 9.29±0.82＊6.15±1.42 9.72±1.21＊C組 18 11.22±0.93 9.03±0.73＊6.47±1.12 9.62±1.29＊

圖1 3組孕婦胎盤中Ang－Ⅰ的表達(dá)（SP，×400）

圖2 3組孕婦胎盤中Ang－2的表達(dá)（SP，×400）

3 討 論

3.1 米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)的應(yīng)用 對于中期引產(chǎn)（妊娠13～24周），應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)是一種可取的方法，并證實是安全和有效的[4]。國際藥物流產(chǎn)聯(lián)盟中期引產(chǎn)的推薦給藥方案為：米非司酮200 mg頓服，36～48 h后陰道塞米索前列醇0.4 mg，然后重復(fù)口服0.4 mg米索前列醇，每3小時1次，最多4次[5]。國內(nèi)李在容等[6]的研究顯示米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的完全流產(chǎn)率（80%）高于依沙吖啶引產(chǎn)，是一種安全、有效、方便的方法，效果優(yōu)于依沙吖啶引產(chǎn)。本研究中，A組引產(chǎn)成功率高，胎盤粘連率低，從而降低了清宮率，減少產(chǎn)后出血量和出血時間，其臨床優(yōu)越性與上述研究結(jié)果一致。但引產(chǎn)后陰道流血時間長仍是臨床醫(yī)生困惑的問題。一些醫(yī)院采取常規(guī)清宮術(shù)及術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物來處理這一問題[7]；這無疑增加了清宮術(shù)及使用抗菌藥物可能帶來的并發(fā)癥及不良影響；所以，對減少胎盤粘連，減少不必要的手術(shù)操作的探究仍需繼續(xù)深入地開展。

3.2 Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達(dá)的改變的意義 近年來的研究表明Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ兩者主要是調(diào)節(jié)血管完整性的因子，Ang－Ⅰ通過受體促進(jìn)血管的分化成熟，維持血管的穩(wěn)定性，Ang－Ⅱ是Ang－Ⅰ及其共同受體的天然拮抗劑，在體內(nèi)能競爭性抑制Ang－Ⅰ，起到破壞血管穩(wěn)定性的作用[8－9]。兩者在VEGF的影響下共同調(diào)節(jié)生理和病理的血管生成過程。如同時存在VEGF，則內(nèi)皮細(xì)胞對其反應(yīng)更敏感，形成新生血管[10]。

動物實驗證明Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ存在于胎盤絨毛的血管內(nèi)皮細(xì)胞中，調(diào)節(jié)胎盤絨毛血管的生成[11]。有研究表明，Ang－Ⅰ促進(jìn)血管網(wǎng)形成、血管管腔增粗及血流量增加，并能維持這種結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[12]，Ang－Ⅱ則啟動血管降解的信號促進(jìn)血管退化[13]。傅曉敏等[3]研究表明Ang－Ⅰ和Ang－Ⅱ的表達(dá)增加有可能促進(jìn)殘留絨毛的生長，其實驗結(jié)果提示藥流出血組血管生成素表達(dá)增加，說明其對絨毛殘留起重要作用。

本研究中，與無胎盤粘連者比較，胎盤粘連者的胎盤Ang－Ⅰ表達(dá)水平高，而Ang－Ⅱ表達(dá)水平低，推測Ang－Ⅰ高表達(dá)可促進(jìn)血管網(wǎng)的穩(wěn)定，而Ang－Ⅱ的低表達(dá)使其血管退化困難，這可能導(dǎo)致了引產(chǎn)后胎盤不易剝離、胎盤粘連的發(fā)生。Nayak等[14]動物實驗中，Ang－Ⅰ的表達(dá)呈孕激素依賴性并與螺旋動脈血管平滑肌細(xì)胞增殖相關(guān)；Ang－Ⅰ的增加可能通過使平滑肌細(xì)胞增殖而促進(jìn)螺旋動脈成熟和穩(wěn)定。米非司酮配伍米索前列醇組胎盤Ang－Ⅰ表達(dá)低于其他兩組；胎盤Ang－Ⅱ的表達(dá)高于其他兩組，提示米非司酮和米索前列醇可降低產(chǎn)后胎盤粘連率，可能與引產(chǎn)過程中其改變胎盤Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ的表達(dá)水平有關(guān)。本研究推測，由于米非司酮通過阻斷孕激素受體，使富含孕激素受體的蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，促使蛻膜與絨毛膜分離，抑制胎盤血管網(wǎng)形成，減少胎盤血流量；使黃體酮水平下降的同時，呈黃體酮依賴性的Ang－Ⅰ也下降，與之拮抗的Ang－Ⅱ的升高，從而促進(jìn)胎盤血管的退化，導(dǎo)致胎盤更加易于剝離，這可能導(dǎo)致了胎盤局部Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達(dá)的改變。這一推測，以及其之間的因果關(guān)系尚需進(jìn)一步的實驗研究方可證實。

所以，本研究推測，米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)，以及已在臨床上推廣使用的米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)，其胎盤粘連率低、成功率高與米非司酮導(dǎo)致Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ的改變有關(guān)，設(shè)想如果再能通過生物學(xué)干預(yù)的手段，抑制或促進(jìn)血管的生長，將進(jìn)一步為臨床上引產(chǎn)后胎盤的迅速、完整的剝離提供新的思路，從而能進(jìn)一步減少宮腔操作及抗菌藥物的應(yīng)用。

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