楊 杰，單鳳偉 (江蘇省徐州市銅山區(qū)利國(guó)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科，江蘇 徐州 221138)

急性心肌有機(jī)磷農(nóng)藥中毒特別是重度中毒，可導(dǎo)致心肌損傷，心肌缺血、缺氧，又進(jìn)一步加重和延緩心肌的復(fù)極時(shí)間，為折返激動(dòng)提供了條件，引起各類心率失常的發(fā)生。本文應(yīng)用心電圖對(duì)103例急性有機(jī)磷患者追蹤檢查顯示:中毒愈重，心肌損傷愈明顯。心動(dòng)過(guò)緩，方式傳導(dǎo)阻滯易發(fā)生室性心律失常，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2005年2月～2012年12月，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者103例均為住院患者，其中口服95例，接觸性中毒8例。男31例，年齡10～83歲;女72例，年齡11～81歲。服藥中毒至就診時(shí)間最短為30 min，最長(zhǎng)為4 h。服毒量約20～25 ml，均有不同程度的呼吸困難。精神意識(shí)障礙和農(nóng)藥中毒的其他臨床表現(xiàn)，參照《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及處理原則》進(jìn)行診斷、病情分級(jí)。103例中，輕度中毒30例，中度中毒47例，重度26例。急診就診后立即給予清水洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用阿托品、解磷注射液解毒、利尿劑促進(jìn)毒物排泄、中樞興奮急促清醒、抗生素防止感染以及維持水和電解質(zhì)平衡治療。

1.2 方法:使用珠海市嘉潤(rùn)亞新醫(yī)用電子科技有限公司ECG－901A型數(shù)字式心電圖機(jī)?；颊呷朐簳r(shí)即行心電圖檢查，常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)測(cè)12～48 h，以后視病情輕重每天復(fù)查心電圖1～2次。有效記錄時(shí)間不低于1周。

2 結(jié)果

103例患者中異常心電圖為100%。輕度中毒為30例，監(jiān)測(cè)過(guò)程中主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速(ST)、竇性心律不齊、房性早搏(PAS)、偶發(fā)室性早搏(PVS)、T波低平、平坦。中度中毒47例，除出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速外，可見(jiàn)頻繁PAS和偶發(fā)PVS、ST段壓低＞0.5 mV、T波低平、平坦、倒置。竇性心動(dòng)過(guò)緩(SB)和不同程度的心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(室內(nèi)阻滯)、Q－TC延長(zhǎng)。2例患者反復(fù)出現(xiàn)逸搏而導(dǎo)致心臟停搏，另外4例患者頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速(室速)、心室顫動(dòng)(室顫)而死亡。

表1 中毒輕、中、重度與心律失常表現(xiàn)

3 討論

急性有機(jī)磷中毒以青壯年女性為主，一般患者無(wú)心臟本身疾病。本組材料顯示:急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者運(yùn)用心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其心律失常發(fā)生率為100%，其發(fā)生率高。但某些因素也是影響心律失常的存在，如阿托品和發(fā)熱引起的竇性心動(dòng)過(guò)速和P波的改變。但是有機(jī)磷中毒者，當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入人體后，迅速分布到全身，引起短暫交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)速、房早，繼而由于乙酰膽堿的大量積聚，興奮膽堿能神經(jīng)，抑制竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致竇緩和傳導(dǎo)阻滯。急性有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致心肌損傷，心肌缺血、缺氧后又進(jìn)一步加重和延緩心肌的復(fù)極時(shí)間，從而導(dǎo)致心肌復(fù)極不一的加重和心室肌離散度的增加。心室肌復(fù)極不均一性和心電不穩(wěn)定性的加重為折返激動(dòng)提供條件，易引起室性心率失常［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2］中毒早期有83.6%患者心肌酶增高。尸解病例表明:中毒患者的心肌間質(zhì)有充血水腫，心肌纖維有斷裂現(xiàn)象，從而說(shuō)明有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)心肌有直接的毒性作用。重度中毒時(shí)，連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)分析:竇性心動(dòng)過(guò)緩、P－RC延長(zhǎng)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者臨床上病情較重，說(shuō)明各種因素引起的缺氧，酸中毒及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重?fù)p傷心肌。Q－TC延長(zhǎng)合并ST－T改變者被認(rèn)為是急性有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。當(dāng)Q－TC延長(zhǎng)＞0.58 s時(shí)，易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，是引起室顫發(fā)生猝死的主要原因。本文資料說(shuō)明隨著中毒程度的加重，心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯更容易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常［3］。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致心律失常，提示在搶救此類急性農(nóng)藥中毒時(shí)，應(yīng)給予保護(hù)心肌治療，及時(shí)防治心律失常。對(duì)重度中毒患者有必要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，減少死亡率的發(fā)生。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))［M］.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:807.

［2］葉 忠，王 鵬.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)心肌酶變化與心電圖異常［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2007，8(4):227.

［3］慈書平，王福軍.心律失常與相關(guān)疾?。跰］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009:5.