常宏江，戚自建 (西北機(jī)器廠職工醫(yī)院外科，陜西 寶雞 722405)

急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性炎性反應(yīng)，為臨床常見的急腹癥之一。近年來，隨著國人的飲食習(xí)慣的改變和高齡化，膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯升高，表現(xiàn)為城市居民多、成年人、老年人和肥胖女性發(fā)病率高的特點(diǎn)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其損傷小、耐受度高、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但此種手術(shù)的療效時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，為明確最佳的手術(shù)手機(jī)，筆者就我院2011年5月～2013年3月進(jìn)行的96例腹腔鏡膽囊切除進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:96例患者中男35例，女61例，年齡20～75歲，急性單純性膽囊炎54例，急性化膿性膽囊炎32例，萎縮性膽囊炎10例;非結(jié)石性膽囊炎20例，結(jié)石性膽囊炎76例。按其手術(shù)時(shí)間分為A組(72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù))45例、B組(72 h～30 d進(jìn)行手術(shù))20例、C組(近30 d未發(fā)作30 d后進(jìn)行手術(shù))31例，三組性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:所有患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，并囑其禁食、禁水，給予全身麻醉后，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力為11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。采用“四孔式”進(jìn)行手術(shù)，先注入鏡頭和分離鉗，對病灶進(jìn)行探查，全面了解膽囊水腫及粘連情況，為下一步手術(shù)做準(zhǔn)備。鈍性分離周圍組織粘連，將膽囊充分暴露，若膽囊張力過高，可通過穿刺膽囊進(jìn)行減壓，將膽汁吸除，便于抓提膽囊。根據(jù)膽囊的實(shí)際采用順行或逆行或兩者相結(jié)合的方式切除膽囊。對于萎縮性膽囊炎患者，由于其Calot三角區(qū)有明顯的致密粘連，因此分離時(shí)藥盡量避免用電鉤和銳性剝離，減少損失。膽囊取出后用生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管，并給予抗炎、補(bǔ)液治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)效果比較:A組手術(shù)順利完成43例，中轉(zhuǎn)開腹1例，中轉(zhuǎn)率2.31%;B組手術(shù)順利完成18例，中轉(zhuǎn)開腹2例，中轉(zhuǎn)率10%;C組2例，中轉(zhuǎn)率6.45%。

2.2 三組其他指標(biāo)比較:A組與C組無差異，與B組有差異，具體見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較()

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 并發(fā)癥(例)A組50±5 5.5±4 1 B組 65±10 8.5±5 3 C組55±4 6.0±2 2

3 討論

膽囊炎是一種臨床常見病，在我國位居急癥腹部外科疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，隨著B超的普及和廣泛應(yīng)用，對于膽囊炎及膽道疾患的檢出和診斷，提供了一種無創(chuàng)檢查的有力工具，明顯地提高了膽道疾患的檢出率與準(zhǔn)確性。而急性膽囊炎常因結(jié)石阻塞了膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，并繼發(fā)細(xì)菌感染所引起［2］。本病的發(fā)生與日常生活有密切關(guān)系，如飽食、吃油膩食物、勞累及精神因素等，典型癥狀為腹痛，當(dāng)炎性反應(yīng)波及膽囊周圍時(shí)，病情日益嚴(yán)重，腹痛加重，甚至出現(xiàn)脫水，休克及腹膜炎等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

對于急性膽囊炎，臨床有手術(shù)與非手術(shù)治療，對癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎，可考慮先用非手術(shù)療法控制炎性反應(yīng)，待進(jìn)一步查明病情后進(jìn)行擇期手術(shù)。對較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡的應(yīng)用，因其具有切口美觀、減少損失、加快康復(fù)等特點(diǎn)在臨床應(yīng)用廣泛。臨床一度將急性膽囊炎列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，原因在于其膽囊周圍組織炎性反應(yīng)比較重，大網(wǎng)膜及腸管與膽囊包裹并與肝臟粘連不易分離，同時(shí)膽囊壁充血水腫，張力高，脆性大，不易鉗夾，極大的增加了手術(shù)的難度。而在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)不斷提高的基礎(chǔ)上，越來越多的實(shí)踐證明LC治療急性膽囊炎切實(shí)可行，因此臨床應(yīng)用也越來越廣泛，我院也因應(yīng)用多年，充分證明其可行性。但對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在著爭論，筆者認(rèn)為在Calot三角區(qū)未形成冰凍樣粘連之前手術(shù)，能提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少中轉(zhuǎn)開腹率，降低術(shù)后并發(fā)癥。從本組研究結(jié)果中可以看出，72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)效果明顯優(yōu)于其他時(shí)間，原因在于超過72 h，局部組織水腫加重，纖維滲出物增多，導(dǎo)致三角解剖不清，手術(shù)難度大，增加術(shù)后并發(fā)癥［3］。同時(shí)由于在保守期治療患者經(jīng)受經(jīng)濟(jì)和精神雙重負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果。綜上所述，筆者認(rèn)為72 h內(nèi)進(jìn)行LC是最佳時(shí)期，患者盡量選擇這個(gè)時(shí)間段進(jìn)行手術(shù)，以提高手術(shù)安全性。

［1］葉維法.當(dāng)代肝膽疾病治療學(xué)［M］.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2000:878.

［2］陳訓(xùn)如.如何安全地完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(11):783.

［3］蘇歡樂.急性膽囊炎早期行LC手術(shù)的臨床探討［J］.中國社區(qū)醫(yī)學(xué)，2007，13(1):56.