強(qiáng)樹華 (山西省臨汾市第四人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

機(jī)械通氣在ICU一直作為搶救心跳呼吸停止及各種呼吸衰竭的重要措施。機(jī)械通氣效果的好壞，對(duì)患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。但是，通常在診療過程中，患者由于ICU的特殊環(huán)境，以及疾病本身、各種有創(chuàng)診治、人工氣道建立等多方面因素影響，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁不安、晝夜顛倒，以及多數(shù)患者不能耐受氣管插管和吸痰刺激等影響治療的順利進(jìn)行，甚至加重病情。因此，對(duì)于機(jī)械通氣患者，筆者除了給予正確的通氣模式和參數(shù)選擇，有效的鎮(zhèn)靜也十分重要。我院對(duì)入住ICU行機(jī)械通氣的患者45例進(jìn)行三種鎮(zhèn)靜方法的探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:患者為2011年9月～2012年9月在ICU進(jìn)行救治的45例機(jī)械通氣危重患者，其中男31例，女14例，年齡33～86歲，平均56.7歲。其中氣管插管34例，氣管切開11例。基礎(chǔ)疾病包括顱腦傷(包括腦出血術(shù)后)8例，慢性阻塞性肺病(COPD)16例，中重度肺炎6例，心臟術(shù)后5例，腹部手術(shù)后6例，心力衰竭4例。45例隨機(jī)分為三組:間斷鎮(zhèn)靜組15例，持續(xù)鎮(zhèn)靜組15例，每日喚醒組15例，三組年齡、性別、鎮(zhèn)靜前機(jī)械通氣時(shí)間及APACHE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)估:采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法［1］。1分:憂慮、焦躁、不安;2分:合作，定向力好，安靜;3分:對(duì)呼喚有反應(yīng);4分:入睡，對(duì)輕叩眉間或?qū)?qiáng)聲刺激反應(yīng)敏感;5分:入睡，對(duì)輕叩眉間或?qū)?qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍;6分:無任何反應(yīng)。

1.3 治療方法:在常規(guī)藥物治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，持續(xù)給予機(jī)械通氣，呼吸模式 SIMV加 PSV，吸氣壓 13～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氧濃度35% ～65%。間斷鎮(zhèn)靜組根據(jù)患者躁動(dòng)、疼痛情況，間斷給予咪達(dá)唑侖0.03～0.3 mg/kg靜脈注射;持續(xù)鎮(zhèn)靜組先靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.03～0.3 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，再以0.03～0.2 mg/(kg·h)的劑量持續(xù)應(yīng)用咪唑安定，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果，每60分鐘評(píng)估1次，要求達(dá)到Ramsay評(píng)分3～4分鎮(zhèn)靜水平。每日喚醒組先靜脈滴注咪達(dá)唑侖 0.03～0.3 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，再以 0.03～0.2 mg/(kg·h)的劑量，夜間用注射泵持續(xù)靜脈泵入，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果(Ramsay評(píng)分3～4分)，每日晨8點(diǎn)，停用咪達(dá)唑侖，以使患者逐漸清醒直到能回答幾個(gè)簡單的問題或完成一些簡單的指令性動(dòng)作，或者患者逐漸表現(xiàn)不安或躁動(dòng)。對(duì)于神志狀況本來就很差，無法達(dá)到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增加時(shí)即達(dá)到目的，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴至需要的鎮(zhèn)靜水平。在鎮(zhèn)靜期間每60分鐘評(píng)估1次，要求達(dá)到Ramsay評(píng)分3～4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS10.0軟件包分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者鎮(zhèn)靜與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較(，d)

表1 三組患者鎮(zhèn)靜與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較(，d)

注:每日喚醒組與間斷鎮(zhèn)靜組、持續(xù)鎮(zhèn)靜組比較，①P＜0.05，持續(xù)鎮(zhèn)靜組與間斷鎮(zhèn)靜組比較，②P＞0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)靜時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間總住院時(shí)間間斷鎮(zhèn)靜組ICU住院時(shí)間15 6.85±2.59 8.4±8.5911.49±3.5816.68±5.23持續(xù)鎮(zhèn)靜組 156.45±7.92①8.07±9.56①10.7±3.56①16.7±3.61①每日喚醒組 155.31±5.14②5.76±3.81②8.3±2.34b②13.1±2.15②

2 結(jié)果

每日喚醒組與間斷鎮(zhèn)靜組、持續(xù)鎮(zhèn)靜組比較，每日喚醒組在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間上均較其他兩組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而持續(xù)鎮(zhèn)靜組與間斷鎮(zhèn)靜組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

ICU中的危重患者救治過程中通常需要呼吸機(jī)輔助人工通氣治療，以改善患者通氣功能，維持動(dòng)脈血氧濃度，為機(jī)體正常代謝提供氧支持。多數(shù)患者往往不能耐受人工氣道或不能通氣模式同步，常產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，同時(shí)，患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，容易使患者產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮、躁動(dòng)、緊張、恐懼、失去自我控制等情緒變化和心理障礙［2］，影響治療的順利進(jìn)行。人機(jī)對(duì)抗的產(chǎn)生，使機(jī)械通氣達(dá)不到預(yù)期效果，反而使耗氧量增加，加重病情。此時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療是必須的，鎮(zhèn)靜能使患者處于安靜狀態(tài)，有利于診療工作順利開展。

咪達(dá)唑侖是水溶性的苯二氮卓類藥物，是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物，有明顯的鎮(zhèn)靜及順應(yīng)性遺忘作用，起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，清除速率快和治療指數(shù)寬，有對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)影響輕微，安全系數(shù)高的特點(diǎn)。同時(shí)，可增強(qiáng)患者對(duì)氣管內(nèi)置管和呼吸機(jī)的耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)，增加器官儲(chǔ)備功能。但通常ICU患者使用機(jī)械通氣的時(shí)間都相對(duì)較長，鎮(zhèn)靜程度、鎮(zhèn)靜時(shí)間的把握尤為重要，長期大劑量使用鎮(zhèn)靜劑治療除了不可避免的藥物不良反應(yīng)外，給藥不當(dāng)常會(huì)導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，可能會(huì)引起患者諸多并發(fā)癥如，昏迷、抑制呼吸、撤機(jī)困難、麻痹性腸梗阻、低血壓、心動(dòng)過緩、深靜脈血栓形成等。治療超過7 d，還可產(chǎn)生藥物依賴和戒斷癥狀，不同程度的延長了患者蘇醒時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，加重患者負(fù)擔(dān)。

為解決以上問題，我院ICU采用2000年Kress等提出的每日喚醒(Daily Interruption)策略［3］。即在實(shí)施每日喚醒時(shí)，無論是間斷靜脈推注還是持續(xù)靜脈給藥，每天均定時(shí)減少鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量(宜在白天進(jìn)行)，以使患者完全清醒直到能回答幾個(gè)簡單的問題或完成一些簡單的指令性動(dòng)作，例如轉(zhuǎn)眼珠、動(dòng)手指等。對(duì)于神志狀況本來就很差無法達(dá)到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快，或不自主運(yùn)動(dòng)增多時(shí)即達(dá)到目的［4］。然后由ICU的醫(yī)生重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，再次達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(多指Ram say評(píng)分3～4分)。每小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度及躁動(dòng)程度，盡量保持患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)又能容易被喚醒，維持正常的睡眠蘇醒周期。筆者發(fā)現(xiàn)每日喚醒可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間。

每日喚醒的實(shí)施利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者臨床情況進(jìn)行更加細(xì)致的評(píng)估，包括患者神志、感覺與運(yùn)動(dòng)功能、基本生理防御反射、生命體征(心率、血壓及波動(dòng)幅度，脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等)，利于對(duì)呼吸機(jī)模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)等及時(shí)作出適當(dāng)調(diào)整［5］。有助于醫(yī)務(wù)人員對(duì)鎮(zhèn)靜藥物用法及用量的把握，避免用量過大引起的并發(fā)癥。美國芝加哥大學(xué)Schweickert WD(2004年)研究指出每日喚醒還可以減少機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥［6］。

值得提出的是每日喚醒后不可避免的會(huì)引起患者的應(yīng)激和躁動(dòng)，也可能在一定程度上給患者帶來一些不良影響，如人機(jī)對(duì)抗或應(yīng)激性高血壓等，患者通常在躁動(dòng)時(shí)會(huì)發(fā)生自行拔除氣管插管、胃管、動(dòng)靜脈置管或其他監(jiān)護(hù)裝置的可能，所以在實(shí)施每日喚醒過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，避免出現(xiàn)以上情況。因此，對(duì)每日喚醒鎮(zhèn)靜治療的安全性、有效性仍需要在工作應(yīng)用中作出進(jìn)一步的研究與評(píng)價(jià)。

［1］Ram sayMA，Savage TM，S im pson BR，et al.Con trolled sedationw ith alphaxalon e － alphadolone.BM J，1974，2(920):656.

［2］Jones C，Griffiths RD，Humphris G，et al.Memory delusions，and the development of acute pose－ traum atic stress disorder － related symptoms after intensive care［J］.Crit CareMed，2001，29(3):573.

［3］Kress JP，Pohlman AS，O'Connor MF，et al.Dailv interruption of sedative infusions incritically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.N Engl J Med，2000，342(20):1471.

［4］W ittbrodtET.D aily interrup tion of cont inuous sedat ion［J］.Pharm acotherapy，2005，25(5 pt 2):3s.

［5］Hooper VD，George－Gay B.S edation in th e crit ically il l patient［J］.C ritC are Nurs C lin North Am，1997，9(3):395.

［6］Schweiekert WD，Gehlbach BK，Pohlman AS，et al.Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients［J］.Crit Care Med，2004，32(6):1272.