李新華，李進(jìn)恒，羅偉彬 (廣東省東莞市樟木頭人民醫(yī)院，廣東 東莞 523633)

髕骨骨折是臨床骨科中較為常見的一種骨折，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。髕骨骨折尤其是粉碎性骨折，常由直接暴力所致，患者常因不能獲得穩(wěn)定且牢固的內(nèi)固定而被迫采用部分或者全髕骨切除術(shù)治療，由此而導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂以及功能障礙［1］。臨床研究資料顯示，保留髕骨、解剖復(fù)位和有效固定是維持患者支點(diǎn)、滑車以及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)生理功能的重要保證［2］。鑒于目前臨床中的手術(shù)治療方法較多但是療效不一，我們對近年來我院采用的幾種不同內(nèi)固定方法對髕骨粉碎性骨折患者進(jìn)行治療的效果進(jìn)行比較，探討粉碎性骨折的理想內(nèi)固定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文選取的研究對象為2005年1月～2011年12月我院收治的92例髕骨粉碎性骨折患者的臨床資料。其中男57例，女35例;年齡最小18歲，最大76歲，平均(45.3±5.5)歲。在患者受傷原因中，車禍傷42例，摔傷30例，墜落傷10例，重物砸傷6例，擊打傷4例;患者中有74例合并有其他創(chuàng)傷，有12例合并Ⅱ級(jí)腦損傷，10例合并脊柱骨折，14例合并肋骨骨折，9例合并腹部創(chuàng)傷。所有患者術(shù)后均隨訪4～18個(gè)月，平均(11.5±3.5)個(gè)月。按照內(nèi)固定的方式將其分為三組，分別為克氏針張力帶治療組30例(A組)，鋼絲環(huán)扎治療組31例(B組)，鎳鈦聚髕器治療組31例(C組)，三組患者在性別、年齡以及受傷原因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:所有患者均在硬膜外麻醉或者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下于大腿上三分之一處綁氣囊止血帶，常規(guī)消毒和鋪巾后，于髕前正中作一長約12 cm縱行切口，并逐層切開以顯露髕前腱膜、骨折線，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨折面上血塊，復(fù)位骨折后以巾鉗臨時(shí)固定，切開髕旁支持帶，觀察髕骨關(guān)節(jié)面平整情況，盡可能地使骨折實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。內(nèi)固定方法:A組:由髕尖至髕底縱向 (或者由外至內(nèi)穿入)兩枚克氏針，兩端露出骨皮質(zhì)外0.5 cm左右，于上極將針端折彎，必要時(shí)可再加斜向穿克氏針，之后用一根1 mm鋼絲繞過同一克氏針尖針尾端并于髕上極扭緊打結(jié);另一針同樣方法固定。B組:首先取0.8 mm鋼絲于髕骨周緣環(huán)扎，再于髕腱下近髕骨上下緣穿過鋼絲，使之在髕前成“8”字型，最后于內(nèi)或外上或下角扎緊固定。C組:將于冰鹽水中浸泡且扳開的髕骨爪置于髕骨的上下極，再以熱鹽水使其迅速復(fù)原以使髕骨爪牢固地固定于髕骨的上下極間。

1.3 效果判定標(biāo)準(zhǔn)［3］:髕骨關(guān)節(jié)面平整且膝關(guān)節(jié)無疼痛，患者主動(dòng)屈膝在120°以上且股四頭肌無萎縮的為優(yōu);患者的關(guān)節(jié)面臺(tái)階小于1.5 mm且膝關(guān)節(jié)無疼痛，主動(dòng)屈膝在90～120°之間，股四頭肌無萎縮，行走自如的為良;患者髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階在1.5～3 mm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有輕度疼痛，主動(dòng)屈膝在60～90°之間，股四頭肌有明顯萎縮，平地行走可發(fā)生輕度跛行，上下樓梯不便為可;髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于3 mm且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯疼痛，主動(dòng)屈膝小于60°，股四頭肌出現(xiàn)明顯的萎縮，平地行走時(shí)也可見跛行和不能下蹲為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者的骨折均臨床愈合，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均(11.5±3.5)個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間4個(gè)月。三組的優(yōu)良率分別為83.3%、80.6%和96.8%，C組顯著高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組內(nèi)固定方法的效果比較［例(%)］

3 討論

髕骨在膝關(guān)節(jié)功能的維持方面發(fā)揮著重要的生理作用。從髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的特殊性以及生物力學(xué)所提供的依據(jù)考慮，對于嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折，作為伸膝裝置中間結(jié)構(gòu)的髕骨保持完整具有重要的臨床意義［4］。臨床對髕骨粉碎性骨折治療原則是最大限度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)其功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

目前臨床中對髕骨粉碎性骨折的手術(shù)治療方法較多，但是療效不一。為此，我們對近年來我院采用的幾種不同內(nèi)固定方法對髕骨粉碎性骨折的患者進(jìn)行了治療的效果進(jìn)行總結(jié)和分析。研究結(jié)果顯示，幾種方法治療的患者骨折均臨床愈合，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，其中鎳鈦聚髕器治療的優(yōu)良率顯著高于其余兩組。研究中A組采用的克氏針張力帶固定法，因固定穩(wěn)定和操作簡單而曾經(jīng)被臨床廣泛使用，但是此方法治療后的并發(fā)癥較多，如克氏針斷裂、鋼絲松脫、針尾觸痛等時(shí)有發(fā)生;另外，此方法對于嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折以及上下極骨折，常因穿刺困難或者反復(fù)穿針帶來附加骨折，從而導(dǎo)致其適應(yīng)證縮小。B組中鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定方法可將骨塊向中心聚合固定，但是無抗張力作用，使得在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)，骨折塊容易發(fā)生移位，術(shù)后再輔以外固定時(shí)，對膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉具有一定的限制。隨訪中也經(jīng)常觀察到患者有術(shù)后膝關(guān)節(jié)受限的現(xiàn)象。C組的鎳鈦記憶合金聚髕器具有較好的組織相容性，并且骨折內(nèi)固定的接觸面積較大，其主要為張力側(cè)固定，符合髕骨、髕骨關(guān)節(jié)的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點(diǎn)，可不間斷地向骨斷端施加聚合壓力，能把粉碎的髕骨容易地固定和維持直至骨愈合，另外，其縱向的壓應(yīng)力也足以抵消股四頭肌收縮或屈膝運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的張應(yīng)力，對于患者開展早期的功能鍛煉有利。由此可見，本研究中C組患者的優(yōu)良率顯著高于其他兩組。另外，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，對于嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折的患者，應(yīng)于術(shù)后石膏托外固定1周后再行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，既有利于碎骨片間形成纖維連接，又有利于關(guān)節(jié)囊、擴(kuò)張部的修復(fù)。

總之，鎳鈦聚髕器用于髕骨粉碎性骨折的治療明顯優(yōu)于其他兩種方式，是較為理想的內(nèi)固定方法。

［1］孫秋成，許萬洲.不同方法治療髕骨粉碎性骨折的療效比較［J］. 中醫(yī)正骨，2008，20(9):57.

［2］李 陽，歐陽躍平，茍三懷，等.三種不同內(nèi)固定植入物治療髕骨粉碎性骨折的效果比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(4):760.

［3］許家祥.兩種術(shù)式治療髕骨粉碎性骨折46例療效觀察［J］. 中國醫(yī)藥指南，2011，9(34):145.

［4］蔡延祿，林瑞忠，張偉達(dá).基層醫(yī)院幾種內(nèi)固定法治療髕骨骨折的療效觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(3):414.