湯曉菲

胰島素抵抗是由多種原因共同作用導(dǎo)致的一種胰島素效應(yīng)缺陷狀態(tài)，是老年2型糖尿病主要發(fā)病機(jī)制。除遺傳性因素外，大量文獻(xiàn)顯示許多環(huán)境因素也參與或?qū)е乱葝u素抵抗，如肥胖、久坐和衰老等，因此有效干預(yù)環(huán)境因素可改善患者胰島素抵抗，延緩糖尿病的發(fā)生發(fā)展［1］。研究表明，極低熱卡飲食可減輕2型糖尿病肥胖患者體重，降低空腹血糖及糖化血紅蛋白水平，改善患者胰島素抵抗［2］。老年臥床2型糖尿病患者活動量明顯減少，單純依靠增加胰島素及降糖藥控制血糖效果欠佳。我們回顧性分析2011年6月至2012年9月在我科住院的15例老年長期臥床T2DM患者，通過比較減少熱卡前后患者的血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、空腹C肽、白蛋白及血紅蛋白水平，探討限制熱卡飲食對老年長期臥床T2DM患者的影響。

1.材料與方法

1.1 材料 15例2型糖尿病患者均為我科長期住院臥床患者，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，男性9例，女性6例，年齡72～88歲，BMI≥30，糖尿病病程為1年半至15年，所有患者住院期間均使用胰島素治療，其中8例使用優(yōu)泌林30R，2次/日，7例使用甘精胰島素，1次/日，聯(lián)合短效胰島素。FPG≥8.0mmol/L，HbA1c≥6.8%，胰島素用量≥0.74U(kg.d)，ALB≥30g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)均在正常范圍內(nèi)，研究期間均未合并急性感染、急性腦梗死、心功能不全及酮癥酸中毒等疾病。所有患者均為管飼飲食。

1.2 方法 在原胰島素治療基礎(chǔ)上，將患者熱卡供應(yīng)量由30kcal/(kg·d)減至20kal/(kg·d)，監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，測定限制熱卡前、限制熱卡后第1周及第5周患者FPG、HbA1c、空腹胰島素、空腹C肽、胰島素用量、ALB及HGB變化。

2.結(jié)果

從表1可以看出，限制熱卡后第1周所有患者FPG即開始下降，第5周FPG進(jìn)一步下降，HbA1c較限制熱卡前也明顯下降，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)?？崭挂葝u素是反映人群胰島素抵抗的一個較好的指標(biāo)，我們觀察到患者空腹胰島素及空腹C肽水平與限制熱卡前相比明顯降低，胰島素用量較前明顯減少，提示限制熱卡后患者胰島素抵抗有所改善(表1)。我們進(jìn)一步對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，限制熱卡后患者第5周ALB及HGB水平均較前升高，其中HGB水平與限制熱卡前相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 減少熱卡對患者FPG、ALB及HbA1c的影響

3.討論

2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理，一方面是胰島分泌胰島素有缺陷，另一方面又有胰島素抵抗(對胰島素敏感性降低)，而有些學(xué)者認(rèn)為這兩方面都是因為脂肪在胰島及肝臟堆積所致。脂肪在內(nèi)臟組織的異位蓄積既可以通過甘油三酯循環(huán)和游離脂肪酸的產(chǎn)生影響胰島素敏感性，也可以通過有害的細(xì)胞內(nèi)途徑如活性氧自由基、線粒體功能障礙或內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激產(chǎn)生胰島素抵抗。脂聯(lián)素/瘦素是反映胰島素抵抗的新指標(biāo)［4］，有研究證實極低熱卡飲食(800kcal/d)可通過降低瘦素及提高脂聯(lián)素水平改善肥胖患者胰島素抵抗［5］。2011年美國糖尿病學(xué)年會有英國科學(xué)家報告了用極低熱卡飲食逆轉(zhuǎn)了2型糖尿病。因而臨床上減輕體重(尤其對肥胖患者)、減少脂肪過多已成為治療T2DM的重要目標(biāo)。

目前老年2型糖尿病患者熱卡給予劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般按每千克標(biāo)準(zhǔn)體重25～30kcal。按上述熱卡標(biāo)準(zhǔn)給予飲食，在我科長期住院的老年長期臥床2型糖尿病患者常面臨超重或肥胖，血糖難以控制在理想水平，從而增加糖尿病并發(fā)癥及院內(nèi)感染危險。與前述研究一致，當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)限制熱卡飲食可顯著降低患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白水平。空腹胰島素是反映人群胰島素抵抗的一個較好的指標(biāo)，2型糖尿病患者的空腹胰島素水平與鉗夾技術(shù)有相當(dāng)好的顯著性相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)這些患者在限制熱卡飲食后第5周，其空腹及C肽水平均較前明顯下降，在一定程度上提示患者的胰島素抵抗得到改善。盡管如此，因技術(shù)條件限制，我們沒有對反映胰島素抵抗的其他指標(biāo)如正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)(EICT)、胰島素抑制試驗等進(jìn)行測定。老年長期臥床患者易合并營養(yǎng)不良，限制熱卡飲食在降低患者血糖同時，亦有可能導(dǎo)致或加重患者的營養(yǎng)不良。值得驚喜的是，在限制熱卡后，這些患者的白蛋白及血紅蛋白水平均較前有所提升，營養(yǎng)狀況并沒有隨著熱卡攝入減少而惡化。我們推測，這可能與患者胰島素抵抗改善后，其組織器官合成及代謝營養(yǎng)物質(zhì)的能力增強(qiáng)有關(guān)。

高血糖會導(dǎo)致血漿滲透壓改變而影響組織細(xì)胞形態(tài)和供能，并通過抑制免疫、上調(diào)促炎因子、損害線粒體供能、增加氧自由基生成而損害機(jī)體組織器官［6］。我們的觀察研究為老年長期臥床T2DM患者熱卡攝入提供了一定的參考價值，但在臨床實施時，我們需要針對不同患者個體特異性，靈活掌握熱卡攝入標(biāo)準(zhǔn)，力求將患者的血糖控制在理想水平，同時避免熱卡缺乏性營養(yǎng)不良。

1 竇梅.胰島素抵抗主要原因及機(jī)制的研究進(jìn)展［J］．國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)分冊，2009，36(3):174 －178.

2 趙夢華，田子捷.極低熱卡飲食對Ⅱ型糖尿病肥胖患者的影響［J］．現(xiàn)代診斷與治療，1992，3(3):285－286.

3 葉山東，朱禧星.臨床糖尿病學(xué)［M］．合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2005，10:276 －279.

4 陳士華，周海鷗，花扣珍，等.老年2型糖尿病患者胰島素抵抗與脂聯(lián)素、瘦素關(guān)系的探討［J］．中國衛(wèi)生檢驗雜志，2009，19(6):1363－1364.

5 Oberhauser F，Schulte DM，F(xiàn)aust M，et al.Weight loss due to a very low calorie diet differentially affects insulin sensitivity and interleukin-6 serum levels in nondiabetic obese human subjects［J］．Horm Metab Res，2012，44(6):465－470.

6 劉旭，王迪芬.血糖水平及其變異性與重癥患者預(yù)后關(guān)系的前瞻性觀察研究［J］．中國危重癥急救醫(yī)學(xué)，2012，24(9):538 －540.