劉以晨

隨著生活方式的改變，糖尿病已成為影響人群健康的主要慢性病之一。近年來，糖尿病發(fā)病率逐年增加，據(jù)國家糖尿病聯(lián)盟估計，2030年全球糖尿病患病將達到4.38億［1］。糖尿病及其并發(fā)癥已成為許多國家致死、致殘的主要原因。糖尿病腎病(Diabtets nephropathy，DN)是最主要的糖尿病并發(fā)癥之一［2］。有研究報道，蛋白尿的發(fā)生率會因25－羥基維生素D減少而增加［3］，而新型的類維生素D藥物可將少慢性腎病患者的蛋白尿和炎癥［4］。大多數(shù)人尤其是糖尿病患者，會存在維生素D缺乏的現(xiàn)象，它可能與高血壓［5］、代謝綜合征、胰島素抵抗和心血管疾病有關(guān)，所有的這些疾病都會加重蛋白尿。為了評估骨化三醇對維生素D缺乏的2型糖尿病患者的蛋白尿作用，我們開展了本次研究。

1.材料與方法

1.1 材料 研究對象來源于某醫(yī)院2012年4月～6月的2型糖尿病確診病例。采用WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):具有典型癥狀，以靜脈血糖水平作依據(jù)，空腹血糖≥6.1mmol/L和/或餐后2小時血糖≥10.0mmol/L可以確診糖尿病。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在有以下情況者予以排除:①急性病;②感染;③惡性疾病;④營養(yǎng)不良;⑤酗酒;⑥吸煙;⑦慢性肝臟疾病;⑧腎功能衰竭;⑨服用干擾25－羥基維生素D測量的藥物(如抗驚厥藥物、維生素D、鈣片等)。

1.3 研究方法 在詳細了解患者的糖尿病疾病史后，對其進行體格檢查、血生化檢查和尿生化檢查等。若患者血清25(OH)D＜15ng/ml，則判定為維生素D缺乏;若25(OH)D＜25ng/mL則判定為維生素D不足。所有維生素缺乏/不足的患者，將接受為期8周，每日0.5μg的骨化三醇治療。治療結(jié)束后，再次進行各項檢查。所有患者均簽署了知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)資料類型、數(shù)據(jù)分布類型選擇相應(yīng)的統(tǒng)計分析方法。應(yīng)用的統(tǒng)計方法有t檢驗、秩和檢驗等。檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2.結(jié)果

2.1 糖尿病患者的一般情況 本研究共有167例糖尿病患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性76例(45.5%)，女性91例(54.5%)，平均年齡52.4±10.2歲，男女年齡差別無統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病患者的25(OH)D的平均水平為32.12±19.17ng/ml。有43例(25.7%)糖尿病患者存在維生素D缺乏現(xiàn)象，性別差別無統(tǒng)計學(xué)意義。表1為不同維生素D水平的糖尿病患者各指標(biāo)比較。結(jié)果顯示，維生素D正常水平組和維生素D缺乏組在年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、鈣、肌酐、血脂等指標(biāo)差別無統(tǒng)計學(xué)意義;而BMI、尿蛋白排泄率、腎小球濾過率、C－反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，兩組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義，維生素缺乏組的BMI水平、尿蛋白排泄率、腎小球濾過率、C－反應(yīng)蛋白均高于正常組。

表1 不同維生素D水平的人群各指標(biāo)比較

2.2 骨化三醇對維生素D缺乏的2型糖尿病患者的蛋白尿的治療效果 結(jié)果顯示，有62人(37.1%)存在維生素缺乏/不足，他們需要接受維生素D補充治療。患者將接受為期8周，每日0.5μg的骨化三醇。骨化三醇的治療效果見表2。結(jié)果顯示，服用骨化三醇治療前后比較，糖尿病患者的舒張壓、糖化血紅蛋白、HDL、LDL、總膽固醇均有所降低，且差別有統(tǒng)計學(xué)意義。而骨化三醇療法對糖尿病患者的尿蛋白排泄率、收縮壓、空腹血糖和甘油三酯也有效，但差別尚未見統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 骨化三醇對維生素D缺乏的2型糖尿病患者的蛋白尿的治療前后效果比較

3.討論

本研究結(jié)果顯示，25(OH)D水平降低會增加糖尿病患者或正常人發(fā)生蛋白尿的風(fēng)險，此結(jié)果與其他研究報道一致［6］。這可能與維生素D缺乏導(dǎo)致足細胞受損、腎小球硬化增加有關(guān)，但本研究未發(fā)現(xiàn)蛋白尿明顯減少。本研究采用骨化三醇治療后，兩組間蛋白尿的下降，并未見有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能由于本研究樣本量小，隨訪時間短。有證據(jù)表明，維生素D補充治療對血壓有調(diào)節(jié)作用。有報道顯示，鈣和維生素聯(lián)合使用的降壓效果要好于單獨使用鈣制劑［7］。帕立骨化醇治療增加了會引起血管舒張的一氧化氮的合成和環(huán)氧合酶的表達，同時降低會促進血管收縮的催產(chǎn)素受體的表達。維生素D對血壓的影響可能與維生素D可減少甲狀旁腺激素和腎素有關(guān)系，甲狀旁腺激素和腎素可通過對血管平滑肌張力的直接影響來降低外周血管阻力。本研究結(jié)果顯示，維生素D補充療法對舒張壓有改善作用，但未對收縮壓有影響。這可能與本研究血壓采用的是現(xiàn)場測量，不如24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可靠有一定關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)，骨化三醇補充療法可降低糖化血紅蛋白、總膽固醇和LDL的水平。關(guān)于糖化血紅蛋白的變化，本研究的結(jié)果和其他研究結(jié)果是一致的，表明維生素D可以延緩糖尿病的進展，恢復(fù)胰島素的分泌和改善胰島素的耐受性［8］。但是，骨化三醇補充治療后，糖尿病患者的高密度脂蛋白明顯下降。有研究表明，1，25(OH)D抑制ApoA1基因的表達，而ApoA1基因是高密度脂蛋白的主要載脂蛋白，這可能是骨化三醇補充治療導(dǎo)致糖尿病患者的高密度脂蛋下降的潛在原因［9］。

總之，本研究顯示蛋白尿與維生素D缺乏有關(guān)聯(lián)。維生素補充療法對維護腎臟和心臟的健康將起到重要的作用。

1 IDF Diabetes Atlas，4rth Edition，2009．

2 Cherney DZ.Advances in the treatment of diabetic nephropathy［J］．Nephrol News Issues，2013，27(5):18，33.

3 Mehrotra R，Kermah DA，Salusky IB，et al.Chronic kidney disease，hypovitaminosis D，and mortality in the United States［J］．Kidney Int，2009，76(9):977 －983.

4 Xu L，Wan X，Huang Z，et al.Impact of vitamin d on chronic kidney diseases in non-dialysis patients:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］．PLoS One，2013，23，8(4):e61387.

5 Palmer SC，McGregor DO，Craig JC，et al.Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease requiring dialysis［J］．Cochrane Database Syst Rev，2009，7(4):CD005633.

6 Lorenzo Sellares V，Torregrosa V.Changes in mineral metabolism in stage 3，4，and 5 chronic kidney disease(not on dialysis［J］．Nefrologia，2008，28 Suppl 3:67 －78.

7 He JL，Scragg RK.Vitamin D，parathyroid hormone，and blood pressure in the National Health and Nutrition Examination Surveys［J］．Am J Hypertens，2011，4(8):911 －917.

8 Boucher BJ，John WG，Noonan K.Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunction［J］．Am J Clin Nutr，2004，80(6):1666．

9 Wehmeier KR，Alamir AR，Sultan S，et al.4，25-dihydroxycholecalciferol but not 25-hydroxycholecalciferol suppresses apolipoprotein A-I gene expression［J］．Life Sci，2011，88(1 －2):110 － 116.