北京市平谷區(qū)婦幼保健院（101200）劉國中 趙東芳 張付軍 王賀東

產(chǎn)婦分娩過程十分痛苦，難以忍受，特別是初產(chǎn)婦。理想的分娩鎮(zhèn)痛需對母嬰影響小；易于給藥，作用可靠，起效快，維持時間長，能滿足整個產(chǎn)程的需要；避免運動阻滯，不影響產(chǎn)婦運動和子宮收縮；產(chǎn)婦清醒，參與并知曉分娩過程；必要時可滿足手術(shù)需要。羅哌卡因具有對心臟毒性小、低濃度時有感覺和運動阻滯分離的特點[1]。與舒芬太尼合用于分娩鎮(zhèn)痛可增強鎮(zhèn)痛效果。我院自2012年7月開始采用腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯下三種不同給藥方法用于分娩鎮(zhèn)痛并比較臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自愿接受分娩鎮(zhèn)痛、準備陰道分娩的足月妊娠單胎頭位、無高危妊娠因素、無其他合并癥的初產(chǎn)婦150例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～35歲，體重48～95kg，隨機分為三組，每組50例。

1.2 麻醉方法 所有實施分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦均在進入活躍期后（宮口開至2～3cm時）、在麻醉前開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、RR、SPO2，右側(cè)臥位，選擇L2～3或L3～4椎間隙穿刺。硬膜外腔穿刺成功后通過硬膜外穿刺針用25號腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液流出時三組分別給藥，A組羅哌卡因3mg用0.9%生理鹽水稀釋至1ml，B組羅哌卡因3mg及舒芬太尼3μg用0.9%生理鹽水稀釋至1ml，C組羅哌卡因3mg及舒芬太尼5μg用0.9%生理鹽水稀釋至1ml，之后分別于硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管，固定好備用。平臥后待腰麻作用消退后接PCEA泵。硬膜外導(dǎo)管接患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（0.1%羅哌卡因復(fù)合0.5μg/ml舒芬太尼PCEA），產(chǎn)婦在感覺宮縮痛時按壓自控鍵鎮(zhèn)痛，注入0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼的混合液，PCA 6～7ml，鎖定時間15min，無背景劑量，在宮口開至7～8cm時停止注藥。待胎兒娩出后可以繼續(xù)給藥，直至分娩結(jié)束或會陰縫合完畢時，撤除硬膜外導(dǎo)管及PCEA泵。

1.3 觀察項目及評分方法 整個產(chǎn)程中密切記錄產(chǎn)婦BP、HR、RR、SPO2、FHR，運動阻滯程度采用改良Bromage評分法（0分，無運動阻滯，能自由抬起大腿并運動膝踝關(guān)節(jié)；1分，不能抬大腿但能運動膝踝關(guān)節(jié)；2分，不能屈膝但能運動踝關(guān)節(jié)；3分，不能屈踝關(guān)節(jié)）、鎮(zhèn)痛效果VAS評分（0為無痛，10為最痛。鎮(zhèn)痛效果：0～2顯效，3～5分有效，6分以上無效）、產(chǎn)程時間、器械助產(chǎn)率、催產(chǎn)素用量、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分、剖宮產(chǎn)率、不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 產(chǎn)婦一般情況均相似，BP、HR、RR、SPO2及FHR產(chǎn)程中差異無統(tǒng)計學意義。所有產(chǎn)婦均無明顯運動神經(jīng)阻滯、三個產(chǎn)程時間、催產(chǎn)素用量、產(chǎn)后出血量統(tǒng)計情況及新生兒Apgar評分與未實施分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦相比差異無統(tǒng)計學意義。

附表1 VAS評分（±s）

附表1 VAS評分（±s）

注：與未實施分娩鎮(zhèn)痛相比有顯著差異 P＜0.05。

組別 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程3min 5min 10min 30min A組 9.5±0.7 4.3±1.5 0.8±0.3 0.5±0.18* 0.5±0.1 1.8±0.7 0.6±0.2 B組 9.4±0.6 4.4±1.2 0.8±0.2 0.6±0.16* 0.4±0.2 1.7±0.6 0.5±0.1 C組 9.6±0.5 4.2±1.3 0.7±0.2 0.5±0.15* 0.3±0.1 1.5±0.6 0.4±0.1

2.2 鎮(zhèn)痛效果和分娩情況 鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦VAS評分為9～10分，鎮(zhèn)痛后VAS評分迅速降低，效果明顯，30min后，觀察無明顯異常后接PCEA泵。VAS評分見附表1。器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率見附表2。

2.3 不良反應(yīng) A組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；B組有10例出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢，均未處理；C組15例中6例靜脈給予地塞米松5mg，其余未經(jīng)特殊處理而自愈。所有產(chǎn)婦除外1例發(fā)生惡心、嘔吐，均無尿潴留、頭痛、腰背痛等并發(fā)癥。但A組PCA次數(shù)明顯多于B組和C組，不良反應(yīng)及PCA次數(shù)見附表3。

3 討論

研究表明，開展分娩鎮(zhèn)痛非常必要，但理想的分娩鎮(zhèn)痛要求既對痛覺神經(jīng)阻滯完善，又不抑制或輕微阻滯運動神經(jīng)[2]。對母嬰影響小，不影響子宮收縮和整個產(chǎn)程，作用可靠，孕婦清醒，參與度高，必要時滿足手術(shù)要求。因此要求鎮(zhèn)痛作用起效快。目前，CSEA在臨床分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛，效果明顯，對胎兒幾乎無副作用[3][4]。本文研究CSEA在蛛網(wǎng)膜下腔分別給予相同劑量的局麻藥或配伍不同劑量的阿片類藥物，在較短（2～5min）時間內(nèi)迅速為產(chǎn)婦提供了鎮(zhèn)痛作用，探尋最低不良反應(yīng)的藥物劑量。

附表2 器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)

附表3 不良反應(yīng)及PCA次數(shù)

羅哌卡因在低濃度時有感覺和運動分離的特性，同時有較低的心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和較短的消除半衰期[5]。阿片類藥物作用于脊髓內(nèi)的阿片受體，可減低局麻藥濃度并減少其用量，使運動神經(jīng)阻滯減輕。本研究選擇此三種不同劑量藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，所有產(chǎn)婦均可自由行走或保持舒適體位。

通過對分娩鎮(zhèn)痛臨床效果和不良反應(yīng)的觀察，筆者認為三種方法在CSEA下用于分娩鎮(zhèn)痛對母嬰均安全有效，但采用B組方法針內(nèi)針給藥后硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管后PECA具有鎮(zhèn)痛起效快、不良反應(yīng)小等優(yōu)點，是理想的分娩鎮(zhèn)痛方法。