中國人民解放軍第三0二醫(yī)院（100039）鄭緋 潘一敏 凌?；?趙慶國

北京軍區(qū)總醫(yī)院（100700）徐娟

麻醉藥品是指連續(xù)使用產(chǎn)生生理依賴性，能成隱癖的藥物。這類藥品具有明顯的兩重性。一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，是醫(yī)療上不可缺少的藥品，同時(shí)不規(guī)范的連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重的社會(huì)危害。麻醉性鎮(zhèn)痛藥也稱為阿片類藥物，包括：①阿片；②從阿片中提取的生物堿，如嗎啡；③具有嗎啡樣作用的化合物，如哌替啶、美沙酮等。所有這些藥品都具有與嗎啡類似的藥理作用，能成為嗎啡型的藥物依賴性。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物屬于國家特殊管理的藥物，其在緩解創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥患者疼痛應(yīng)用中占有重要的地位。本文對我院2010～2012年住院患者麻醉藥品的使用情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，為麻醉藥品合理應(yīng)用與規(guī)范化管理提供參考。

附表1 2010～2012年麻醉藥品銷售金額及占藥品銷售總金額的比例

附表2 2010～2012年麻醉藥品銷售金額與排序

附表3 2010～2012年麻醉藥品用量、DDDs及排序（用量單位：片、支、貼）

1 資料與方法

1.1 資料 從我院HIS系統(tǒng)中收集2010～2012年住院患者使用麻醉藥品的相關(guān)信息，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、銷售數(shù)量和銷售金額等數(shù)據(jù)資料。

1.2 分析方法 按麻醉藥品的通用名統(tǒng)計(jì)2010～2012年的銷售金額并進(jìn)行金額匯總：①確定限定日劑量（DDD）：DDD值是指藥物為達(dá)到主要治療目的、用于成人的藥物平均日劑量。根據(jù)《中國藥典》（2010年版）［1］、《新編藥物學(xué)》（第16版）［2］和藥品說明書規(guī)定的日劑量確定；②用藥頻度（DDDs）：藥品某時(shí)間段消耗量/該藥的DDD值，DDDs值越大，說明該藥使用頻度越高，反映臨床對該藥的選擇傾向越性大。

2 結(jié)果

我院使用的麻醉藥品共涉及3種劑型8個(gè)品種11種規(guī)格，其中注射劑5種、片劑5種、外用貼劑1種。分別為鹽酸哌替啶注射液（50mg、100mg）、鹽酸嗎啡注射液（10mg）、硫酸嗎啡緩釋片（30mg）、硫酸嗎啡控釋片（10mg）、鹽酸羥考酮控釋片（5mg、10mg、20mg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（50μg∶1ml）、注射用鹽酸瑞芬太尼（2mg）、芬太尼透皮貼劑（4.2mg）。

2.1 麻醉藥品銷售金額及占藥品銷售總金額的比例 我院2010～2012年麻醉藥品銷售金額呈逐年遞增的增長趨勢，結(jié)果見附表1。

2.2 麻醉藥品銷售金額、排序及年均增長率 我院2010～2012年麻醉藥品銷售金額、排序及年均增長率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見附表2。

2.3 麻醉藥品用量、DDDs及排序 我院2010～2012年麻醉藥品用量、DDDs及排序，結(jié)果見附表3。

3 討論

3.1 從附表1可見，我院麻醉藥品銷售金額呈逐年上升趨勢，主要原因有：①國家對麻醉藥品管理政策的不斷調(diào)整以及醫(yī)生認(rèn)識到要讓癌痛患者合理足量應(yīng)用麻醉藥品止痛。②我院整體迅猛發(fā)展，醫(yī)療業(yè)務(wù)量逐年增長。隨著2011年我院住院病房大樓的改建，病床數(shù)量的擴(kuò)大，診療人次及手術(shù)患者的增多，預(yù)計(jì)麻醉藥品的用量也會(huì)繼續(xù)上升。

3.2 鹽酸羥考酮控釋片用量增長率最大。羥考酮為阿片受體純激動(dòng)劑，作用類似嗎啡，用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛。每12h服用一次，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史，無極量限制，鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，口服吸收良好，生物利用度為60%～87%。已接受嗎啡治療的患者，改用羥考酮的每日用藥劑量換算比例：口服羥考酮10mg相當(dāng)于口服嗎啡20mg。鹽酸羥考酮治療晚期癌癥疼痛的臨床觀察結(jié)果顯示，中度以上緩解率為90.2%，生活質(zhì)量治療后較治療前明顯改善（P＜0.05），且不良反應(yīng)輕微[3]。鹽酸羥考酮控釋片在我院主要是腫瘤內(nèi)科、放療科用于癌癥中重度疼痛患者，用量增加明顯也是合理應(yīng)用。

3.3 注射用鹽酸瑞芬太尼的DDDs排序連續(xù)三年都在首位，枸櫞酸舒芬太尼注射液的DDDs排序從第三升為第二。二者均為μ型阿片受體激動(dòng)劑，尤其舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～7倍，安全范圍大，作用持續(xù)時(shí)間長。雖然價(jià)格較高，但用量還是持續(xù)增長，表明它們在手術(shù)麻醉復(fù)合劑和麻醉誘導(dǎo)劑止痛中具有重要地位，也使得其用量隨手術(shù)量的增長而上升。

舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，不但能有效地完成手術(shù)，減少丙泊酚用量，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，還可對患者的術(shù)后宮縮痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，提高患者術(shù)后舒適感。在等效鎮(zhèn)痛強(qiáng)度下，舒芬太尼在普通外科手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比等劑量下芬太尼麻醉更穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)更強(qiáng)，呼吸抑制更輕，更為安全有效[4]。

瑞芬太尼可用于分娩鎮(zhèn)痛，由于脂溶性高，對呼吸的抑制作用也弱于嗎啡，容易通過胎盤，但是在胎兒體內(nèi)迅速代謝，不會(huì)引起胎兒的呼吸抑制[5]。瑞芬太尼起效快、分布容積小、再分布快，在2～12歲的兒童中，代謝和成人無異，新生兒藥物清除速率更快。2011年我院新增婦產(chǎn)科、新生兒科、普外科等科室，這兩種麻醉藥品的用量會(huì)繼續(xù)上升。

3.4 從附表2、附表3的結(jié)果可見，嗎啡3個(gè)劑型用量逐年上升明顯。鹽酸嗎啡注射液用量年均增長86.55%，硫酸嗎啡緩釋片用量年均增長74.55%，硫酸嗎啡控釋片用量年均增長165.03%。嗎啡是緩解中、重度疼痛有效的阿片類藥物。在WHO三階梯止痛治療方案中，嗎啡被推薦為晚期癌痛的首選藥物，嗎啡的用量體現(xiàn)一個(gè)國家癌痛狀況改善的情況。硫酸嗎啡緩釋片和硫酸嗎啡控釋片作為嗎啡的口服控/緩釋制劑比普通片劑更具優(yōu)勢。口服后血藥濃度達(dá)峰時(shí)間較長，峰濃度也稍低，消除半衰期為3.5～5h，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)血藥濃度波動(dòng)較小，主要用于重度癌痛患者鎮(zhèn)痛，使用方便，止痛效果好。

3.5 芬太尼透皮貼劑的用量逐年穩(wěn)步上升，DDDs排序基本穩(wěn)定。芬太尼透皮貼劑與口服制劑相比無首過效應(yīng)，使用方便，作用持續(xù)72h，不良反應(yīng)小。因醫(yī)保規(guī)定不能口服止痛藥品的晚期腫瘤患者才能使用芬太尼透皮貼，加之其價(jià)格較昂貴，因此限制了芬太尼透皮貼的使用量[6][7][8]。

3.6 從附表2、附表3的結(jié)果可見，鹽酸哌替啶注射液的銷售金額及DDDs的排序都在逐年下降。哌替啶價(jià)格便宜，起效迅速，但鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，作用強(qiáng)度為嗎啡的1/10～1/8，代謝緩慢，長期使用極易引起積蓄中毒，不適用于慢性癌痛的治療。我院哌替啶用量仍然較大，主要是用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但仍有癌痛患者使用哌替啶鎮(zhèn)痛[9]，須加強(qiáng)醫(yī)生對癌痛三階梯治療原則的學(xué)習(xí)應(yīng)用。

我院2010～2012年住院患者麻醉藥品的使用情況分析表明，我院麻醉藥品使用基本合理，但在癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥中仍有需改善的問題。為了加強(qiáng)對疼痛治療的指導(dǎo)，早在1982年WHO就提出“2000年讓癌癥患者不痛”的目標(biāo)和“三階梯止痛方案”[10]，我國衛(wèi)生部于1991年下達(dá)了關(guān)于開展“癌癥病人三階梯治療”工作的通知。指導(dǎo)原則是按階梯給藥，口服給藥，按時(shí)給藥，用藥劑量個(gè)體化，注意具體細(xì)節(jié)。因此，臨床需嚴(yán)格遵守癌痛三階梯治療原則，最大限度地減輕癌癥患者的痛苦，提高生存質(zhì)量，更安全、有效、合理的使用麻醉藥品。

綜上所述，臨床上要根據(jù)麻醉藥品臨床應(yīng)用原則和各類麻醉性鎮(zhèn)痛藥的特點(diǎn)，結(jié)合濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的各種臨床表現(xiàn)以及患者的個(gè)體差異，制定合理的治療方案，選擇正確的藥物。對于銳性重度疼痛的晚期癌癥病人不應(yīng)使用哌替啶，應(yīng)選用嗎啡。疼痛是晚期腫瘤患者的主要癥狀之一，有資料顯示癌痛的發(fā)生率高達(dá)75%以上，它嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用是控制癌痛的主要手段。

因此，合理、個(gè)體化使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥顯得十分重要?？傊?，臨床需嚴(yán)格遵守癌痛三階梯治療原則，最大限度地減輕癌癥患者的痛苦，提高生存質(zhì)量，更安全、有效、合理的使用麻醉藥品。