張雪秦，蘆 芳，王 祺，任龍韜，王 軍

（1．山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原030001；2．山西省太原市中心醫(yī)院，山西 太原030009）

腕管綜合征是一種常見(jiàn)的慢性手部功能失常疾病，周圍神經(jīng)中最常見(jiàn)的卡壓征之一，主要發(fā)病年齡40～60歲，女性發(fā)病率為男性2～5倍。本研究對(duì)腕管綜合征行超聲檢查，定量測(cè)量腕管內(nèi)容物斷面積與腕管斷面積之比，以提高腕管綜合征的超聲診斷水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 患者組：選取2010年1月～2011年12月太原市中心醫(yī)院的腕管綜合征患者26例，共35側(cè)，其中男6例，女20例；年齡35～72歲，平均（45．0±10．2）歲。右手24側(cè)，左手11側(cè)，其中雙側(cè)11例；病程1個(gè)月～10年?；颊呔髟V手掌橈側(cè)及橈側(cè)3個(gè)半手指感覺(jué)異常、麻木、刺痛感，或出現(xiàn)手部肌肉萎縮、無(wú)力，拇指對(duì)掌功能受限。3例有不同程度的肌肉萎縮。26例有長(zhǎng)期搟面、搓衣、使用電腦等腕部勞損史，1例有橈尺骨遠(yuǎn)端骨折史，2例無(wú)明顯誘因。均經(jīng)電生理及臨床癥狀確診。正常對(duì)照組：太原市中心醫(yī)院30例健康自愿者，共60側(cè)腕管，其中男12例，女18例；年齡21～62歲，平均（36．0±11．2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：雙上肢發(fā)育正常、左右兩側(cè)基本對(duì)稱的健康人，既往無(wú)外傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、肝腎疾病等慢性病史，無(wú)腕部疼痛及手部感覺(jué)麻木病史。

1．2 儀器與方法 超聲儀器為 GE Logiq－9、GE ViVid 7，探頭頻率15、10MHz，檢查模式為肌肉骨骼。被檢者取坐位，肘部以下置于診察床上，前臂、腕水平放置，掌心向上，半握拳位。腕下墊一硬物使腕關(guān)節(jié)處于中立位。先將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸平行，對(duì)腕管及正中神經(jīng)行縱向掃描。大體觀察腕管內(nèi)正中神經(jīng)、肌腱、腱鞘的位置、走行，回聲的改變，是否有壓跡及周邊情況形態(tài)的變化情況；然后將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸垂直，對(duì)腕管行橫向掃描，觀察正中神經(jīng)、屈肌腱等腕管內(nèi)容物的形態(tài)、大小及其毗鄰關(guān)系。分別于近端腕管（豌豆骨水平，腕掌側(cè)面中間腕橫紋遠(yuǎn)側(cè)約1cm，對(duì)向伸直小指的縱軸處，用手指均可直接觸及）、遠(yuǎn)端腕管（鉤骨鉤水平，豌豆骨下外側(cè)1cm處相當(dāng)于環(huán)尺側(cè)緣延長(zhǎng)線處）測(cè)量腕橫韌帶厚度（見(jiàn)圖1，2）、每個(gè)手腕腕管斷面積（見(jiàn)圖3，4）與腕管內(nèi)容物斷面面積（見(jiàn)圖5，6）。腕管內(nèi)容物斷面積包括正中神經(jīng)橫斷面面積（從神經(jīng)外膜內(nèi)緣測(cè)量）、淺及深屈肌腱橫斷面面積（從屈肌總腱鞘尺側(cè)囊內(nèi)緣測(cè)量）、拇長(zhǎng)屈肌腱斷面面積（從屈肌總腱鞘橈側(cè)囊內(nèi)緣測(cè)量）、腕管斷面積（從屈肌支持帶內(nèi)緣與腕骨前方的筋膜測(cè)量）。計(jì)算腕管橫斷面積與腕管內(nèi)容物橫斷面面積之比。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。檢測(cè)指標(biāo)所得數(shù)據(jù)以±s表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)，以P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪出患者組和正常對(duì)照組豌豆骨水平及鉤骨鉤水平腕橫韌帶厚度、斷面積比值的ROC曲線圖。

2 結(jié)果

超聲測(cè)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 超聲測(cè)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析±s）

表1 超聲測(cè)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析±s）

組別豆骨水平腕橫韌帶厚度（l／mm）鉤骨水平腕橫韌帶厚度（l／mm）豆骨水平斷面面積比鉤骨水平斷面面積比患者組 0．339±0．058 0．396±0．058 2．255±0．282 2．112±0．190對(duì)照組 0．250±0．043 0．290±0．048 2．578±0．364 2．324±0．201 t值 7．861 9．176 －4．832 －5．0．01 035 P值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜

由表1可見(jiàn)，患者組與正常對(duì)照組腕橫韌帶厚度在豆骨水平、鉤骨水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），斷面面積比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）?；颊呓M與正常對(duì)照組腕橫韌帶于豆骨水平、鉤骨水平分別繪制ROC曲線，斷面積比值于豆骨水平、鉤骨水平分別繪制ROC曲線。并由ROC曲線取最佳截點(diǎn)值，得出靈敏度、特異度。

通過(guò)對(duì)2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲指標(biāo)行ROC曲線分析，豆骨水平腕橫韌帶厚度臨界值取0．295cm，靈敏度為74．3%，特異度為86．7%；鉤骨水平腕橫韌帶厚度臨界值取0．335cm，靈敏度為85．7%，特異度為83．3%。豆骨水平斷面面積比值取2．447，靈敏度為61．7%，特異度為77．1%；鉤骨鉤水平斷面面積比值取2．177，靈敏度為83．3%，特異度為62．9%。

由患者組與正常對(duì)照組所測(cè)得韌帶厚度與斷面積比值指標(biāo)在豆骨水平、鉤骨水平的散點(diǎn)圖（見(jiàn)圖7，8），可知豆骨水平與鉤骨水平腕橫韌帶厚度與斷面積比值均呈負(fù)相關(guān)性。

3 討論

高頻超聲可清楚顯示構(gòu)成腕管的周圍神經(jīng)、肌腱、肌肉等結(jié)構(gòu)。周圍神經(jīng)圖像特征為橫斷面上周邊神經(jīng)外膜及束膜呈膜狀高回聲包繞的篩孔狀結(jié)構(gòu)。通過(guò)仔細(xì)分析神經(jīng)的走行及回聲結(jié)構(gòu)特征，并與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系進(jìn)行比較，可將神經(jīng)與肌肉、肌腱等區(qū)別開(kāi)來(lái)［1］。高頻超聲檢查可以清楚顯示肌腱為中－高回聲的條形（長(zhǎng)軸）或橢圓形（橫軸）結(jié)構(gòu)，其回聲特征為在均勻低回聲的背景上呈纖細(xì)的、與長(zhǎng)軸平行的高回聲帶。高頻超聲檢查可提示肌腱的病變情況，明確病變的部位、范圍、性質(zhì)，通過(guò)回聲強(qiáng)弱可推斷其內(nèi)部組織的病理學(xué)改變，還可以測(cè)量肌腱的厚度、直徑、斷面積。CDFI可觀察病變的血流分布情況，在術(shù)前確定與周圍重要血管的關(guān)系等［2］。

在本研究中，正中神經(jīng)斷面積的測(cè)量，采用Yesildag等［3］的測(cè)量方法。對(duì)于肌腱、正中神經(jīng)斷面積及腕管斷面積的測(cè)量均采用點(diǎn)描軌跡法測(cè)量，可以避免因切面不規(guī)則形狀引起的誤差。

超聲定量測(cè)量患者組與正常對(duì)照組間的韌帶厚度與斷面面積比值，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出各指標(biāo)在腕管入口處及出口處2個(gè)水平面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。豌豆骨水平處及腕管出口處腕橫韌帶厚度及斷面面積比值的特異性及敏感度均較高，因此此指標(biāo)可作為重要的篩查指標(biāo)。這表明腕管綜合征患者正中神經(jīng)增粗、水腫、回聲減低，不僅可以在聲像圖上顯示出來(lái)，還可以在量化指標(biāo)上體現(xiàn)出來(lái)。

本研究顯示，患者組于豌豆骨水平、鉤骨鉤水平腕橫韌帶厚度平均值均明顯大于對(duì)照組，這與俞淼等［4］研究結(jié)果一致。徐林等［5］測(cè)得患者組豌豆骨水平腕橫韌帶厚度（0．35±0．11）cm，鉤骨鉤水平為（0．41±0．10）cm；正常組豌豆骨水平腕橫韌帶厚度（0．20±0．08）cm，鉤骨鉤水平為（0．28±0．11）cm，本研究結(jié)果與其相比患者組均數(shù)偏小，正常組均數(shù)偏大，這可能與樣本個(gè)體差異、樣本含量有關(guān)。本研究中正常對(duì)照組測(cè)得豌豆骨水平腕管斷面面積與腕管內(nèi)容物斷面面積比值2．578±0．364，鉤骨鉤水平2．324±0．201。駱耐香等［6］于尸體解剖標(biāo)本測(cè)得腕管橫斷面積與內(nèi)容物橫斷面積之比，豌豆骨水平為2．03∶1，鉤骨鉤水平為2．07∶1。本研究結(jié)果與其相比偏大，可能與樣本存在一定偏倚有關(guān)，如是否受地區(qū)、來(lái)源、個(gè)體、尸體與活體、測(cè)量計(jì)算方法等因素影響，有待進(jìn)一步研究。

本研究中，由繪制的ROC曲線可知豌豆骨水平腕橫韌帶厚度最佳截點(diǎn)值取0．295cm時(shí)，靈敏度為74．3%，特異度為86．7%。鉤骨水平腕橫韌帶厚度取最佳截點(diǎn)值0．335cm時(shí)，靈敏度為85．7%，特異度為83．3%。豌豆骨水平腕管斷面積與腕管內(nèi)容物斷面面積比值取最佳截點(diǎn)值2．447時(shí)，靈敏度為61．7%，特異度為77．1%。鉤骨鉤水平腕管斷面積與腕管內(nèi)容物斷面面積比值取最佳截點(diǎn)值2．177，靈敏度為83．3%，特異度為62．9%。目前國(guó)內(nèi)尚未有類似報(bào)道。將患者組與正常對(duì)照組在豌豆骨水平和鉤骨鉤水平測(cè)得的韌帶厚度與斷面面積比值繪制散點(diǎn)圖。發(fā)現(xiàn)豆骨水平腕橫韌帶厚度與斷面積比值呈負(fù)相關(guān)性，隨著韌帶厚度增大，腕管斷面積與腕管內(nèi)容物比值減小。本研究中腕管綜合征患者的腕管斷面積與腕管內(nèi)容物斷面積比值較正常組增大，這可能與腕橫韌帶厚度增厚、腕管空間狹小有關(guān)。正中神經(jīng)卡壓腕管綜合征一般歸因于腕管的空間尺寸與其內(nèi)容物體積不相匹配，導(dǎo)致位于堅(jiān)韌的腕橫韌帶和指屈肌腱之間的正中神經(jīng)受壓后，逐漸出現(xiàn)血流供應(yīng)、回流和軸突軸漿的循環(huán)障礙，使受壓神經(jīng)兩端腫脹，滑膜充血、內(nèi)部結(jié)構(gòu)水腫，屈指肌腱滑膜增生肥厚與周圍組織粘連，內(nèi)容物所占體積脹大，腕管內(nèi)容積減小。

腕管斷面呈半橢圓形，近側(cè)面積大于遠(yuǎn)側(cè)面積，形似遠(yuǎn)近側(cè)的梯形，內(nèi)容物的局部關(guān)系基本上與腕管的形態(tài)相適應(yīng)［7］。9條肌腱分二層排列，拇長(zhǎng)屈肌腱位置較為恒定，位于橈側(cè)，位于深層的指深屈肌腱面積大于指淺屈肌腱，指淺、深屈肌腱面積以中指肌腱面積最大，而小指淺屈肌鍵面積是所有肌健面積中最小者，有的極為纖細(xì)，僅0．6mm2，在測(cè)量中操作難度大。指淺屈、深屈肌腱中，食指至小指部分肌腱呈重疊狀，多以扁形為主，容易出現(xiàn)測(cè)量偏差，導(dǎo)致肌腱面積測(cè)量結(jié)果偏小，腕管斷面積與腕管內(nèi)容物斷面積比值偏大。腕橫韌帶近似梯形，中間厚，兩邊薄，顯示較為困難，于鉤骨鉤水平位置較深，測(cè)量操作難度大［8］。因此，測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在差異。

圖1 腕管入口處腕橫韌帶測(cè)量 圖2 腕管出口處腕橫韌帶測(cè)量 圖3 腕管入口處腕管斷面面積的測(cè)量 圖4 腕管出口處腕管斷面面積的測(cè)量 圖5 腕管入口處腕管內(nèi)容物斷面面積的測(cè)量 圖6 腕管出口處腕管內(nèi)容物斷面面積的測(cè)量 圖7 患者組與正常對(duì)照組所測(cè)得腕橫韌帶厚度與斷面面積比值指標(biāo)在豆骨水平的散點(diǎn)圖 圖8 患者組與正常對(duì)照組腕橫韌帶厚度與斷面面積比值指標(biāo)在鉤骨水平的散點(diǎn)圖

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