胡良勇

（四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院超聲室，四川 綿陽621000）

近年來，隨著宮腔操作及剖宮產(chǎn)率的迅速上升，各種類型的異常妊娠發(fā)生率顯著上升。若延誤診治，可導(dǎo)致嚴(yán)重出血甚至永久喪失生育能力?，F(xiàn)就彩超在診、治宮內(nèi)異常妊娠中的臨床價(jià)值作一討論。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機(jī)抽取2006年5月～2011年10月我院收治經(jīng)臨床證實(shí)子宮切口瘢痕妊娠21例作為研究組，其中宮頸妊娠11例，宮角妊娠7例，肌壁妊娠3例；經(jīng)臨床證實(shí)稽留流產(chǎn)患者55例作為對照組。2組年齡23～38歲，平均（31．42±12．7）歲。孕2～7次，產(chǎn)次1～3次。均行腹部彩超和／（或）陰道彩超檢查。

1．2 儀器與方法 彩超機(jī)應(yīng)用ALOKA3500及GEVV7，腹部探頭頻率3．5～5．5MHz，經(jīng)陰道探頭頻率5．5～7．5 MHz。孕婦取仰臥位，常規(guī)行腹部彩超和／（或）陰道彩超檢查，特別注意觀察妊娠物和宮頸、宮角、子宮下段切口、宮壁的關(guān)系，以及病灶及基底宮壁肌層血流情況。探測到病灶處異常血流后，調(diào)整聲速與血管夾角，記錄相關(guān)血流參數(shù)如血流頻譜收縮期最高血流速度（Vd），舒張末期流速（Vs），收縮期最大流速與舒張末期流速比（S／D）及RI。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

宮內(nèi)異常妊娠的共同特點(diǎn)表現(xiàn)為子宮形態(tài)失常，不對稱性增大，蛻膜反應(yīng)明顯，于子宮形態(tài)失常部位探及妊娠物聲像。妊娠物可概括為孕囊型和混合回聲團(tuán)兩型。孕囊型表現(xiàn)為宮角、宮頸、子宮下段前壁或子宮其他部位異常膨隆，孕囊位于膨隆的子宮非蛻膜覆蓋部位，常與周邊肌壁分界欠清，早早孕僅可探及類孕囊聲像，隨妊娠進(jìn)一步發(fā)展，其內(nèi)可探及卵黃囊、胎芽及甚至胎血管搏動(dòng)聲像；團(tuán)塊型表現(xiàn)為宮頸、宮角、子宮下段切口、宮壁異常膨隆，膨隆處妊娠物表現(xiàn)為混合回聲團(tuán)，混合回聲團(tuán)與周邊肌壁無明顯分界，內(nèi)部回聲以不均勻低回聲為主。孕囊型宮內(nèi)異常妊娠彩超顯示孕囊周邊可探及較豐富血供；混合回聲團(tuán)型其妊娠物內(nèi)部及周邊肌壁內(nèi)均可探及豐富低阻力血流信號，且隨著妊娠時(shí)間的增加，妊娠物周邊血流顯示越豐富，并越表現(xiàn)為典型的滋養(yǎng)層血流特征（持續(xù)存在，頻譜增寬，舒張期血流豐富，呈低阻血流，見圖1）。宮內(nèi)異常妊娠表現(xiàn)為混合回聲團(tuán)時(shí)，混合回聲團(tuán)內(nèi)及周邊是否探及典型的滋養(yǎng)層血流是其重要特征，而宮內(nèi)稽留流產(chǎn)妊娠物周邊血流僅顯示為中等血流速度及偏低阻力血流頻譜，兩者血流參數(shù)比較見表1。

表1 宮內(nèi)異常妊娠組與宮內(nèi)稽留流產(chǎn)組妊娠物周邊血流參數(shù)比較

3 討論

宮內(nèi)異位妊娠，如切口瘢痕妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮壁妊娠近年漸有報(bào)道。其發(fā)病與人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)［1］。值得注意的是，子宮肌壁間妊娠雖然罕見，近年臨床亦可見報(bào)道［2］，推測可能與宮腔操作過多有關(guān)，本組3例部分型子宮壁妊娠均有多次宮腔操作史。因子宮下段瘢痕、宮角、宮頸處等子宮特殊部位多纖維結(jié)締組織，肌層薄弱，收縮力差，缺乏壓迫作用，故刮宮時(shí)易發(fā)生難以控制的大出血、子宮穿孔、永久喪失生育能力等嚴(yán)重后果。各種宮內(nèi)異常妊娠發(fā)生機(jī)制尚不明確，Vial［3］認(rèn)為切口瘢痕妊娠孕卵著床后有2種生長形式。結(jié)合Vial的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為宮內(nèi)異常妊娠與受精卵異常運(yùn)行相關(guān)，推測受精卵運(yùn)行受阻、著床于子宮特殊位置的主要原因可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)及各種宮腔操作致子宮內(nèi)膜損傷、炎癥，蛻膜生長缺陷，以及外界的機(jī)械壓迫如宮角部、宮頸部肌瘤的生長等相關(guān)。

各種宮內(nèi)異常妊娠表現(xiàn)為較小類孕囊聲像時(shí)，其位置較易判斷，但是否為孕囊應(yīng)加強(qiáng)隨訪，以排除各種假孕囊聲像。當(dāng)繼續(xù)發(fā)展到孕囊易辨認(rèn)時(shí)，診斷較容易，但應(yīng)加強(qiáng)短期內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察，筆者臨床中發(fā)現(xiàn)數(shù)例宮角部小孕囊繼續(xù)發(fā)展最終為宮腔內(nèi)孕囊患者，故診斷該類疾患時(shí)應(yīng)慎重。當(dāng)孕囊大部分植入切口肌層時(shí)容易漏診，本組3例部分性宮壁妊娠漏診2例，終止妊娠時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤部分植入肌壁?；仡櫡治銎湔`診原因系早孕后期孕囊較大、胎兒位于宮腔而診斷為宮內(nèi)妊娠，而忽略了對孕囊與周邊肌層關(guān)系以及孕囊周邊滋養(yǎng)動(dòng)脈血流的動(dòng)態(tài)觀察（相鄰子宮肌層是否可探及異位種植的滋養(yǎng)動(dòng)脈，是否隨妊娠進(jìn)展，血流越顯示紊亂且豐富，越表現(xiàn)為典型的滋養(yǎng)層血流特征）。宮內(nèi)異常妊娠表現(xiàn)為混合回聲團(tuán)型時(shí)，紊亂的滋養(yǎng)層血流特征更明顯，張蒂榮等［4］研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管等異位妊娠時(shí)可探查到動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤樣改變或極低阻力血流頻譜（RI＜0．4）等。本研究中各宮內(nèi)異常妊娠物內(nèi)部及周邊血流信號均異常豐富，阻力極低，為高灌注低阻力動(dòng)脈頻譜；分析上述改變可能與孕卵主要位于子宮角、宮頸、切口肌層等血管豐富的特殊部位，滋養(yǎng)層血流更豐富，以及宮腔操作、滋養(yǎng)層新生血管脆性較高等原因致血管破裂或血管管徑過小，取樣容積內(nèi)同時(shí)包含了不同方向的高速動(dòng)、靜脈血流頻譜等因素有關(guān)。

由于宮內(nèi)異常妊娠?？芍挛＜吧拇蟪鲅?，因而早期診斷是治療關(guān)鍵，近年彩超的廣泛應(yīng)用使其成為可能。治療方法包括保守治療、手術(shù)治療及介入治療。保守治療以殺死胚胎組織，減少出血，保留患者生育能力為目的。主要方法：全身或局部（介入）應(yīng)用甲氨蝶呤和／（或）米非司酮治療，當(dāng)病灶血流信號明顯減少或消失，血β－HCG＜100U／L后，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)清除病灶；手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則。于曉蘭等［1］報(bào)道3例宮頸妊娠或切口瘢痕妊娠患者，在介入性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后立即行清宮手術(shù)，效果較好，認(rèn)為有條件的醫(yī)院在治療宮頸妊娠和子宮峽部妊娠時(shí)應(yīng)首選子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)［2］。對于病情穩(wěn)定的患者，甲氨蝶呤治療是一種很好的選擇，彩色超聲在判斷胎囊種植程度及監(jiān)測甲氨蝶呤治療效果方面有一定幫助，Seow等［5］報(bào)道1例甲氨蝶呤保守治療宮頸妊娠，胎盤血流阻抗從治療前的0．402升高到0．790，10周后妊娠物完全吸收。本文21例切口瘢痕妊娠患者中，11例宮頸妊娠，4例宮角妊娠，1例部分性宮壁妊娠經(jīng)甲氨蝶呤治療后HCG下降，彩超監(jiān)測妊娠物內(nèi)部及周邊血流信號明顯減少，速度大幅降低，阻力顯著增加，超聲引導(dǎo)下順利清出異位妊娠物。

彩超檢查在早孕期宮內(nèi)異常妊娠的診、治及隨訪中發(fā)揮著重要作用。對于懷疑宮內(nèi)異常妊娠患者，子宮形態(tài)的改變、妊娠物本身及周邊血流的動(dòng)態(tài)觀察非常重要，切忌盲目終止妊娠。

圖1 混合回聲團(tuán)型子宮下段切口妊娠圖1a 子宮形態(tài)失常，子宮下段前壁膨隆，內(nèi)為混合回聲團(tuán)型妊娠物，表現(xiàn)為不均勻低回聲，與周邊無明顯邊界，周邊為環(huán)狀豐富血流信號 圖1b 妊娠物周邊血流頻譜顯示較高速度低阻力血流信號

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