常 泰，韓 雪，鄭 新，張 麗

（1．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科，北京100010；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

MSCT三維重建圖像導(dǎo)航實現(xiàn)了針刀治療過程的可視化。然而術(shù)前行MSCT掃描，對于基層醫(yī)療來說成本較高，普及困難，能否用DR替代MSCT實現(xiàn)導(dǎo)航是本文研究的目的?，F(xiàn)將肩胛盂垂直徑（盂高）、盂肱間隙（第一肩關(guān)節(jié)間隙）、肩肱間隙（第二肩關(guān)節(jié)間隙）3項數(shù)據(jù)進行DR二維圖像與MSCT三維圖像影像學(xué)測量、對照，以為臨床及科研提供快捷、準確的肩關(guān)節(jié)測量方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取68例健康志愿者進行檢查，其中男39例，女29例；年齡21～68歲，平均46．6歲。

1．2 DR攝影方法 使用 GE Revolution XR／D機，患者直立于攝片架前，面對管球，攝片側(cè)肩胛骨與探測器平行并緊帖，肩部自然下垂，前臂位于中立位，中心線垂直通過喙突，攝影距離為100cm，屏氣曝光。

1．3 MSCT掃描及三維重建方法 使用GE 16層CT掃描儀，掃描范圍從肩峰到肱骨滑車末端。掃描參數(shù)：120kV，120～150mAs，準直器寬度1．5mm，掃描層厚5mm，重建層厚1．25mm。將掃描所得容積數(shù)據(jù)輸入GE Adw 4．3工作站行MPR及VR。

1．4 數(shù)據(jù)測量方法 首先在X線片上建立坐標軸，以肩胛盂上下頂點的連線為縱坐標（Y軸），通過其中點的垂直線為橫坐標（X軸），分別測量：①盂高，是指肩胛盂上下頂點之間的距離；②盂肱間隙，是指肩胛盂與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的間隙；③肩肱間隙，是指肱骨頭最上端與肩峰最下端之間的垂直距離（見圖1，2）。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 11．5，使用t檢驗進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

DR組與CT組各項測量數(shù)據(jù)見表1。

表1 DR組與CT組數(shù)據(jù)測量結(jié)果±s） l／mm

表1 DR組與CT組數(shù)據(jù)測量結(jié)果±s） l／mm

8．31±1．97 4．63±0．92 4．59±0．88組別 盂高 盂肱間隙 肩肱間隙DR組CT組33．98±0．87 34．54±0．958．25±1．81

DR組與CT組各項數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

CT、MRI檢查為肩關(guān)節(jié)疾病提供了較明確的影像診斷，并為臨床手術(shù)治療提供了可靠的依據(jù)。但X線平片以其直觀、價廉、輻射少的優(yōu)點，仍不失為肩關(guān)節(jié)首選的檢查方法。X線平片能清晰顯示肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變，如肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛盂周圍骨贅形成、岡上肌鈣化、肩峰下間隙的減小等［1］，可為肩撞擊綜合征等的病因及病理診斷提供有力的依據(jù)［2］。尤其是近年來，DR的應(yīng)用使X線片密度分辨力提高，圖像更清晰，肩關(guān)節(jié)精確的影像學(xué)測量對肩關(guān)節(jié)病變的診斷與治療有重要的指導(dǎo)意義。

3．1 影像引導(dǎo)導(dǎo)航外科系統(tǒng)在針刀治療中的應(yīng)用針刀治療頸肩部疾患有著很好的療效，但在基層的應(yīng)用卻存在術(shù)者操作水平參差不齊、治療缺乏規(guī)范化及安全性低等諸多問題。而解決以上問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一就是實現(xiàn)針刀治療過程的可視化。

影像引導(dǎo)導(dǎo)航外科系統(tǒng)簡稱影像導(dǎo)航外科，是近年來興起的、具有廣闊發(fā)展空間的微創(chuàng)外科治療新技術(shù)。它是醫(yī)學(xué)影像、計算機數(shù)字影像處理和跟蹤技術(shù)發(fā)展結(jié)合的產(chǎn)物。它具有手術(shù)切口小，定位準確，可將術(shù)前影像與術(shù)中實時反饋的影像信息對比，修正手術(shù)方案，為外科醫(yī)師提供及時準確數(shù)據(jù)的特點。因其提高了手術(shù)的精確度和成功率，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)并發(fā)癥，降低了手術(shù)成本，因此具有廣泛的應(yīng)用價值。目前3D影像導(dǎo)航最常采用MSCT來進行術(shù)前影像數(shù)據(jù)的采集，輸入導(dǎo)航影像工作站，經(jīng)三維重建形成立體三維影像，結(jié)合冠狀位、矢狀位和軸位影像進行術(shù)中注冊。

而術(shù)前的MSCT掃描因成本較高，在基層普及困難，如果用DR攝影替代MSCT實現(xiàn)導(dǎo)航更具實用意義。

3．2 盂高、盂肱間隙、肩肱間隙3項數(shù)據(jù)測量的意義 盂高、盂肱間隙、肩肱間隙3項數(shù)據(jù)與肩關(guān)節(jié)疾患中發(fā)病率最高的［3］肩袖損傷、老年人常見的冰凍肩（二者常同時存在）及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定3種疾患密切相關(guān)。

肩關(guān)節(jié)是由肱骨頭、肩胛盂和肩峰共同組成，屬于復(fù)合型關(guān)節(jié)。狹義的肩關(guān)節(jié)（第一肩關(guān)節(jié)）指肱骨頭與肩胛盂之間的杵臼關(guān)節(jié)，是人體運動范圍最大而又最靈活的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠其周圍的軟組織，包括關(guān)節(jié)囊、旋袖、肩峰下－三角肌下滑囊。關(guān)節(jié)囊在下部，對關(guān)節(jié)有重要的穩(wěn)定和壓縮作用，可保證關(guān)節(jié)面的緊密相貼及其完整性。旋袖也稱作肩袖，是使肩關(guān)節(jié)保持動態(tài)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，來源于肩關(guān)節(jié)周圍的短旋肌群，包括岡上肌、岡下肌、后面的小圓肌和前面的肩胛下肌，旋袖覆蓋盂肱關(guān)節(jié)的前、后及上面，猶如動力性韌帶，加強肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定［4］。肱骨頭與肩峰之間的關(guān)節(jié)則稱為第二肩關(guān)節(jié)。第二肩關(guān)節(jié)為一個功能關(guān)節(jié)，其底為肱骨頭，頂部為喙突、肩峰及連接兩者的喙肩穹（由喙突韌帶構(gòu)成），內(nèi)有肩袖和肱二頭肌長頭腱通過。第二肩關(guān)節(jié)與第一肩關(guān)節(jié)密切相連，功能上協(xié)調(diào)一致，使肩關(guān)節(jié)功能活動既靈活又穩(wěn)定［3］。研究［5］發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)病變發(fā)生于第二肩關(guān)節(jié)部位，其中撞擊綜合征的潛在因素即是第二肩關(guān)節(jié)狹窄對肩袖的長期刺激作用。臨床常見的肩袖損傷也往往與第二肩關(guān)節(jié)間隙的改變有極大的相關(guān)性，許多學(xué)者認為肩肱間隙狹窄可作為肩袖撕裂的一個征象［6］。肩峰下骨贅的形成及肩關(guān)節(jié)增生退變也是肩撞擊綜合征的重要征象［7］。而腦卒中偏癱所致肩關(guān)節(jié)半脫位也多發(fā)生于第二肩關(guān)節(jié)。

先天性或發(fā)育性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在兒童或青少年時期即出現(xiàn)癥狀。特發(fā)性肩關(guān)節(jié)松動癥多見于20歲左右的青年，女性明顯多于男性。外傷后復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位及盂唇損傷多見于青壯年，且有急性外傷史。對青壯年因運動或作業(yè)損傷造成的肩關(guān)節(jié)半脫位也需除外肩袖損傷。對老年人損傷性盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定也應(yīng)考慮到在退變基礎(chǔ)上發(fā)生肩袖撕裂的可能性。Weiner等［8］報道測量肩肱間隙正常值為7～10mm，若＜5mm則可診斷為肩袖撕裂；盂肱間隙距離和對位的改變則提示肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性、復(fù)發(fā)性的脫位、半脫位以及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；而肩盂指數(shù)（盂高和肱骨頭長徑的比值）的測量對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病因診斷有重要的參考意義。

盂高、盂肱間隙及肩肱間隙的測量對頸肩部常見疾病的診斷、治療與科研有重要的指導(dǎo)意義。本文DR組二維圖像與MSCT三維重建圖像所測得的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一方面提示DR測量可成為經(jīng)濟易行、快捷、準確的測量方法；另一方面也提示DR有望替代MSCT掃描完成針刀術(shù)前導(dǎo)航數(shù)據(jù)的采集，這需要我們進一步進行多點多參數(shù)的對比測量來驗證、并改進空間定位部件圖像處理計算機及相關(guān)軟件。

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圖1 肩關(guān)節(jié)X線片測量圖 圖2肩關(guān)節(jié)CT測量圖。AB：肩胛盂垂直徑；CD：盂肱間隙；EF：肩肱間隙